Местное противовоспалительное лечение при атопическом дерматите

В одном из недавно проведенных исследований анализировались характеристики эпидермального барьера, прежде всего, трансэпидермальная потеря воды, а также степень увлажнения рогового слоя и его проницаемость для красителя.

Авторы обнаружили у больных атопическим дерматитом (АД) улучшение по всем анализируемым параметрам при нанесении на парные высыпания в области верхних конечностей как топического стероида (0,1% крема бетаметазона валерата), так и топического ингибитора кальциневрина (1% крема пимекролимуса).

При исследовании структуры эпидермального барьера с помощью электронной микроскопии было обнаружено, что в коже, на которую наносился ингибитор кальциневрина, упорядочивались липидные слои рогового слоя и нормализовалась экструзия ламеллярных телец, тогда как на участках, где применялся стероидный препарат, экстрацеллюлярный липидный бислой оставался нарушенным, а ламеллярные тельца — лишь частично заполненными.

Оба метода терапии нормализовали дифференцировку и снижали гипериролиферацию эпидермиса, повышали экспрессию филаггрина и инволюкрина. Бетаметазона валерат превосходил препарат сравнения по степени редукции клинических проявлений и пролиферации эпидермиса, однако применение стероидного крема дважды в стуки в течение трех недель приводило к истончению эпидермиса. Авторы исследования пришли к заключению, что поскольку пимекролимус восстанавливает эпидермальный барьер и не вызывает атрофию кожи, препарат может быть показан для длительной терапии атопического дерматита (АД).

Однако тот факт, что топический стероид оказался более эффективен в отношении клинических проявлений заболевания и воспалительных изменений, подтверждает обоснованность применения топических стероидов в период обострения атопического дерматита (АД).

а) Местные гормоны (глюкокортикоиды) при атопическом дерматите. Местные глюкокортикоиды являются основным компонентом терапии невоспалительных экзематозных поражений кожи. Из-за потенциальных побочных эффектов большинство врачей назначают местные глюкокортикоиды только для купирования резкого обострения атопического дерматита (АД).

Однако результаты современных исследований показывают, что после достижения контроля над атопическим дерматитом (АД) с помощью ежедневного применения глюкокортикоида, у ряда пациентов контроль над заболеванием можно поддерживать, применяя местно флютиказон два раза в неделю на участки, находящиеся в состоянии ремиссии, но предрасположенные к развитию экземы.

Пациентам необходимо тщательно разъяснить правила применения глюкокортикоидов, они не должны наносить их на лицо, область гениталий и интертригинозные участки. Для этих областей обычно рекомендуются препараты глюкокортикоидов с низкой фармакологической активностью. Пациентам рекомендуется наносить местные глюкокортикоиды на кожные очаги и применять эмоленты на непораженную кожу.

Отсутствие у пациента реакции на местные глюкокортикоиды частично объясняется их недостаточным поступлением. Важно помнить, что для того, чтобы покрыть весь кожный покров взрослого человека, требуется примерно 30 г крема или мази. Чтобы смазывать весь кожный покров два раза в день в течение двух недель, потребуется примерно 840 г местных глюкокортикоидов.

Существует семь классов местных глюкокортикоидов, которые подразделяются в зависимости от их фармакологической активности на основании выраженности вазоконстрикции. Из-за потенциальных побочных действий супермощные глюкокортикоиды следует применять только очень кратковременно и только на лихенифицированных участках, но не на лице и не в интертригинозных зонах. Целью поддерживающей терапии эмолентами является увеличение гидратации кожи и усиление действия глюкокортикоидов с низкой фармакологической активностью.

Глюкокортикоиды умеренной фармакологической активности могут использоваться более длительный период времени для лечения хронического атопического дерматита (АД) на туловище и конечностях. Новые лекарственные формы топических стероидов включают гель на безспиртовой основе, который увлажняет кожу, растворы, масла, мыло и шампуни, которые могут быть полезны для волосистых участков кожи.

К факторам, влияющим на фармакологическую активность местных глюкокортикоидов и побочные эффекты, относятся молекулярная структура вещества, вид наполнителя, количество применяемого препарата, длительность применения, степень окклюзии, а также индивидуальные факторы: возраст, площадь поверхности тела и вес, воспаление кожи, анатомическое расположение подлежащего лечению участка кожной поверхности и особенности кожного и системного метаболизма. Побочные эффекты местных глюкокортикоидов напрямую связаны с фармакологической активностью вещества и длительностью его применения; таким образом, врачу приходится балансировать между необходимостью применения более мощного стероида и потенциальными побочными эффектами.

Кроме того, окклюзионный потенциал мазей выше, что приводит к увеличению системной абсорбции по сравнению с кремами. Побочные эффекты местных глюкокортикоидов можно разделить на локальные и системные. Последние возникают вследствие подавления функции оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечники». Локальные побочные эффекты включают развитие стрий, атрофии кожи, периорального дерматита и розацеа. Вероятность супрессии функции надпочечников местными глюкокортикоидами наиболее высока у грудных детей и детей младшего возраста. Некоторые формы выпуска топических стероидов тестировались на предмет безопасности и получили специальное одобрение FDA для использования у детей младшего возраста. К ним относятся дезонид гидрогель, мыло без содержания спирта, флуоцинолона ацетонид и 0,05% крем с флутиказоном. Крем и мазь мометазона разрешены для детей в возрасте от двух лет и старше.

Поскольку здоровая на вид кожа при атопическом дерматите (АД) имеет признаки нарушения иммунологической функции, в нескольких исследованиях с контрольной группой сообщалось о применении для поддерживающей терапии местных кортикостероидов. При достижении контроля над атопическим дерматитом (АД) при лечении с однократным ежедневным применением глюкокортикоида, долговременный контроль над заболеванием осуществлялся нанесением флутиказона два раза в неделю на ранее пораженные участки. С учетом недавних открытий, касающихся кожного барьера, иммунологических аномалий и колонизации непораженной высыпаниями кожи больных атопическим дерматитом S. aureus, важно понимать, что проактивная терапия представляет собой попытку контроля резидуального заболевания, а не просто является нанесением активного препарата на непораженную кожу.

б) Местные ингибиторы кальциневрина при атопическом дерматите. Местные препараты такролимуса и пимекролимуса были разработаны в качестве нестероидных иммуномодуляторов. 0,03% мазь такролимуса разрешена для интермиттирующей терапии АД умеренной и тяжелой степени у детей в возрасте от двух лет и старше, а 0,1% мазь такролимуса одобрена для назначения взрослым пациентам. 1% крем такролимуса разрешен для лечения пациентов от двух лет и старше с АД легкой и средней степени тяжести.

Оба препарата эффективны и имеют хороший профиль безопасности при лечении до четырех лет мазью такролимуса и до двух лет кремом пимекролимуса. Часто наблюдаемый побочный эффект для местных ингибиторов кальциневрина — преходящее ощущение жжения на коже. Важно отметить, что лечение местными ингибиторами кальциневрина не вызывает атрофии кожи, поэтому они особенно полезны при лечении таких участков, как лицо и интертригиноз-ные зоны. В продолжающихся наблюдениях и последних сообщениях не отмечено тенденции к повышению частоты вирусных суперинфекций, в частности, герпетической экземы.

Долговременная безопасность местных ингибиторов кальциневрина не установлена. Сообщалось о редких случаях злокачественных новообразований кожи и лимфомы при лечении местным такролимусом, хотя уровень качества этих данных и их практическое значение были оценены как невысокие. Важно, что исследование типа случай-контроль, выполненное с помощью базы данных и включавшее 293 253 пациентов не обнаружило повышения риска развития лимфомы при использовании топических ингибиторов кальциневрина. В два-три раза более слабая поддерживающая терапия при помощи такролимуса показала эффективность как у взрослых, так и у детей с атопическим дерматитом.

Алгоритм лечения пациента с атопическим дерматитом
Алгоритм ведения пациента с атопическим дерматитом (АД).
Терапия второго выбора при возможности серьезных побочных эффектов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Выявление факторов провоцирующих атопический дерматит и их ликвидация"

Оглавление темы "Атопический дерматит и его лечение.":
  1. Причины и механизмы развития атопического дерматита. Этиология и патогенез
  2. Кожа при атопическом дерматите (АД)
  3. Анализы при атопическом дерматите (АД)
  4. Болезни похожие на атопический дерматит (АД). Дифференциация
  5. Осложнения атопического дерматита (АД)
  6. Когда заканчивается атопический дерматит у детей? Прогноз
  7. Увлажнение кожи при местном лечении атопического дерматита
  8. Местное противовоспалительное лечение при атопическом дерматите
  9. Выявление факторов провоцирующих атопический дерматит и их ликвидация
  10. Препараты дегтя в лечении атопического дерматита

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: