Вероятно, полное понимание патогенеза парапсориаза станет возможным при выяснении патогенеза обоих хронических дерматитов и грибовидного микоза, поскольку парапсориаз является связующим звеном между ними. Т-клетки, которые опосредуют большинство воспалительных кожных заболеваний, принадлежат к ассоциированной с кожей лимфоидной ткани. Эти Т-клетки экспрессируют кожный лимфоцит-ассоциированный антиген и перемещаются между кожей и Т-клеточными доменами периферических лимфоузлов по лимфе и кровотоку.

Было показано, что грибовидный микоз является неопластическим процессом лимфоидной ткани кожи. Анализ клональности опухоли на основе чувствительной полимеразной цепной реакции (ПЦР) подтвердил принадлежность опухолевых клонов грибовидного микоза к ассоциированной с кожей лимфоидной ткани, показав, что они продолжают перемещаться после неопластической трансформации и могут даже участвовать в реакциях гиперчувствительности замедленного типа на контактные аллергены.

Эти данные говорят о том, что грибовидный микоз является некожной лимфомой per se, а скорее лимфомой, ассоциированной с кожей лимфоидной ткани, то есть злокачественностью Т-клеточного кругооборота, а не какой-то одной специфической ткани. Перемещение опухолевых клеток грибовидного микоза было отмечено даже у пациентов с очень ранней стадией заболевания, при которой очаги по клиническим проявлениям совпадали с крупнобляшечным парапсориазом. Поэтому можно утверждать, что по крайней мере в некоторых случаях крупнобляшечный парапсориаз является моноклональной пролиферацией клеток лимфоидной ткани кожи, которые обладают способностью перемещаться между кожей и внекожными зонами.

В пользу этого мнения говорит также наличие структурных и количественных хромосомных аномалий в мононуклеарных клетках периферической крови пациентов с крупнобляшечным парапсориазом. Поэтому КБПП может считаться заболеванием доброкачественной зоны грибовидного микоза, на противоположной стороне которого грибовидный микоз трансформируется в экстремально злокачественный вариант — крупноклеточную лимфому. Однако утверждение о том, что эти заболевания принадлежат к одному и тому же патологическому спектру, еще не означает, что они являются биологически эквивалентными.

Смешивать эти состояния под термином «грибовидный микоз», означало бы игнорировать их характерные клинико-патологические признаки, которые, вероятно, обусловлены генетическими и/или эпигенетическими различиями, такими как соматические мутации гена р53, наблюдающиеся в некоторых случаях крупноклеточной трансформации грибовидного микоза. Некоторые из таких различий, вероятно, и отграничивают эти характерные с клинико-патологической точки зрения заболевания друг от друга. Происходит это дискретно, по аналогии с последовательным накоплением соматических мутаций при раке ободочной кишки, по мере того как клетки эпителия трансформируются из нормальных в гиперпластические, затем в стадии карциномы in situ, инвазивной и метастатической карциномы.

Объединяющей чертой для заболеваний группы парапсориаза является то, что все они представляют собой кожные Т-клеточные лимфопролиферативные расстройства. Было показано, что крупнобляшечный парапсориаз, мелкобляшечный парапсориаз, лихеноидный парапсориаз и лимфоматоидный папулез во многих случаях являются моноклональными нарушениями. Такие взаимосвязи предполагают, что прогрессирование КБПП через различные стадии грибовидного микоза сопровождается повышением градиента плотности доминантного Т-клеточного клона в результате мутаций, которые способствуют автономному росту клона неопластических Т-клеток. Интересно, что клетки Т-клеточных клонов часто обнаруживаются у пациентов с крупнобляшечным парапсориазом/ранними стадиями грибовидного микоза и мелкобляшечным парапсориазом, что опять-таки подтверждает системную природу, то есть происхождение из ассоциированной с кожей лимфоидной ткани этих «первично» кожных заболеваний.

Наличие доминантной клональности, которая наблюдается при заболеваниях группы парапсориаза, фолликулярном муцинозе, педжетоидном ретикулезе и некоторых других заболеваниях не тождественных клинической злокачественности. На самом деле, у большинства пациентов эти заболевания протекают доброкачественно и в некоторых случаях полностью разрешаются. Кроме того, другие типы хронических кожных Т-клеточных инфильтратов иногда демонстрируют доминантную клональность, в том числе первичная (идиопатическая) эритродермия и неспецифический хронический спонгиотический дерматит.

Все это дало повод к возникновению концепции клонального дерматита, который вначале описывали как неспецифический хронический спонгиотический дерматит, но позже это понятие было расширено и теперь оно включает также другие нелимфоматозные кожные Т-клеточные инфильтраты, которые содержат скрытые моноклональные Т-клеточные популяции. Было идентифицировано несколько случаев клонального дерматита, причем некоторые из них развились в грибовидный микоз. Мы предполагаем, что для каждого заболевания с потенциалом прогрессирования в грибовидный микоз, основной риск представляет собой та подгруппа, в которой наблюдается клональный дерматит, поскольку именно здесь уже началось нарушение нормальной регулировки.

Предполагаемая взаимосвязь между грибовидным микозом, клональным дерматитом и отдельными видами хронического дерматита показана на рисунке ниже. Каждая из показанных на рисунке нозологических единиц содержит в себе риск развития грибовидного микоза через промежуточную ступень клонального дерматита. В этой модели грибовидный микоз становится общим итогом клональной эволюции неопластических Т-клеток, возникающих из поликлональных популяций в связанной с кожей лимфоидной ткани, и которые имеются при каждом из этих различных заболеваний-предшественников.

Высказывались предположения о роли различных вирусов в патогенезе грибовидного микоза. Но ни одно из них до настоящего времени не подтвердилось. ВГЧ-8 — последний кандидат на роль этиологического фактора как парапсориаза, так и грибовидного микоза; однако имеющиеся сообщения противоречат друг другу, так что вопрос остается открытым.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Симптомы и клиника парапсориаза"

1. История изучения парапсориаза
2. Причины и механизмы развития парапсориаза
3. Симптомы и клиника парапсориаза
4. Анализы для диагностики парапсориаза
5. Диагностика и дифференциация парапсориаза
6. Прогноз и течение бляшечного парапсориаза
7. Лечение бляшечного парапсориаза