В большинстве случаев псориаза назначается местное лечение, которое нередко оказывается слишком длительным и косметически неприемлемым, поэтому до 40% пациентов не соблюдает режим лечения. Как правило, мази являются более эффективными, чем кремы, но они менее приемлемы с косметической точки зрения.

Для многих пациентов имеет смысл прописывать и крем, и мазь: крем для применения утром, а мазь для нанесения на ночь. Местные средства также используются как вспомогательные при резистентных очагах у пациентов с более распространенным псориазом и тех, кто получает сопутствующую терапию УФ-облучением или системными агентами.

Важно отметить, что для покрытия всей поверхности тела взрослого человека среднего роста при использовании препарата 2 раза в день в течение 1 недели расходуется около 400 г местного средства.

а) Кортикостероиды для местного лечения псориаза. Большинство, если не все из своих многочисленных эффектов, глюкокортикоиды проявляют, стабилизируя и вызывая ядерную транслокацию глюкокортикостероидных рецепторов, которые принадлежат надсемейству ядерных гормональных рецепторов. Местные глюкокортикоиды являются препаратами первого выбора при легком и умеренном псориазе, а также в таких областях, как сгибательные поверхности и гениталии, где другие средства местной терапии могут вызвать раздражение.

Улучшение обычно наблюдается через 2-4 недели при поддерживающей терапии с соблюдением интервалов между применениями (часто применяют только по выходным дням). Тахифилаксия к лечению местными кортикостероидами — хорошо известное при псориазе явление Длительное применение местных кортикостероидов может привести к образованию стрий и угнетению функции надпочечников.

Другая проблема состоит в том, что при отмене системных глюкокортикоидов у пациента может возникнуть рецидив, иногда более выраженный, чем проявления болезни до лечения. Этот класс препаратов детально обсуждается в отдельной статье на сайте.

б) Витамин D3 и его аналоги в лечении псориаза. Витамин D оказывает свое действие, связываясь с соответствующим рецептором — членом суперсемейства ядерных гормональных рецепторов. Витамин D3 регулирует рост, дифференцировку и иммунную функцию клеток, а также метаболизм кальция и фосфора. Было показано, что витамин D тормозит пролиферацию кератиноцитов в культуре и модулирует эпидермальную дифференцировку.

Кроме того, он ингибирует производство клонами псориатических Т-клеток нескольких провоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-2 и ИНФ-у. К аналогам витамина D, которые применяются для лечения кожных заболеваний, относятся кальципотриен (кальципотриол), такалцитол и максакалцитол. В исследованиях кратковременной терапии сильнодействующие местные кортикостероиды превосходили кальципотриен. При сравнении с краткосрочным применением антралина или 15% угольного дегтя, кальципотриен оказался более эффективным препаратом.

Эффективность кальципотриена при длительном лечении не снижается. Применение кальципотриена два раза в день эффективнее, чем его ежедневное однократное применение. Единственным и главным недостатком при применении местных препаратов витамина D является гиперкальцемия. Если количество применяемого препарата не превышает рекомендованной дозы 100 г/неделю, кальципотриен можно применять с большим запасом безопасности. Аналоги витамина D часто назначаются в комбинации или в ротационных схемах с местными кортикостероидами, чтобы добиться максимального терапевтического эффекта при сведении к минимуму связанной с применением стероидов атрофии кожи.

в) Антралин (дитранол) в лечении псориаза. Дитранол (1,8-дигидрокси-9-антрон) представляет собой встречающееся в природе вещество, которое содержится в коре дерева арароба в Южной Америке. Его можно также синтезировать из антрона. Дитранол производится в форме крема, мази и пасты. Препарат одобрен для лечения хронического бляшечного псориаза, особенно если бляшки не поддаются другим методам терапии. Хорошие результаты дитранол дает в комбинации с фототерапией при применении облучения УФБ (режим Инграма).

Наиболее частыми побочными эффектами являются контактный дерматит раздражения и окрашивание одежды, кожи, волос и ногтей. Антралин обладает антипролиферативным действием на кератиноциты человека наряду с мощным противовоспалительным эффектом. Классическая терапия антралином начинается с применения один раз в день низких концентраций (0,05-0,1%) на основе вазелина или цинковой пасты. Для предотвращения самоокисления следует добавлять салициловую кислоту (1-2%). Концентрацию еженедельно повышают (до 4%) на индивидуально определяемую величину вплоть до разрешения очагов.

Псориаз волосистой части кожи головы следует лечить с большой осторожностью, поскольку антралин может окрасить волосы в цвета от лилового до зеленого.

г) Угольный деготь в лечении псориаза. Деготь для лечения кожных болезней применяли уже почти 2000 лет назад. В 1925 г. Гекерман (Goekerman) применил для лечения псориаза сырой угольный деготь в комбинации с ультрафиолетовым облучением. Деготь—это продукт сухой дистилляции органического вещества, нагреваемого в отсутствие кислорода. Механизм его действия не выяснен, а вследствие присущей дегтю сложности химического состава он фармакологически не стандартизирован, поэтому специфическое терапевтическое действие его компонентов неизвестно. Вероятно, деготь оказывает свое действие, подавляя синтез ДНК, вследствие чего снижается митотическая активность в базальном слое эпидермиса, при этом некоторые компоненты дегтя обладают противовоспалительными свойствами.

Угольный деготь в концентрациях до 20% (от 5 до 20%) включается в состав кремов, мазей и паст. Его часто комбинируют с салициловой кислотой (2-5%), которая вследствие своего кератолитического действия улучшает абсорбцию угольного дегтя. Иногда у пациентов развивается чувствительность к угольному дегтю и возникают аллергические реакции. После применения угольного дегтя может развиться фолликулит. Кроме того, деготь неприятно пахнет и имеет неприглядный внешний вид, он может загрязнять одежду и другие предметы. Угольный деготь является канцерогеном.

д) Тазаротен в лечении псориаза. Тазаротен — ретиноид третьего поколения для местного применения, который в основном уменьшает шелушение и толщину бляшек и оказывает ограниченное действие на эритему. Полагают, что тазаротен действует, связываясь с рецепторами ретиноевой кислоты, но его молекулярные мишени неизвестны. Тазаротен доступен в форме 0,05% и 0,1% гелей, а также в форме крема. При монотерапии этим препаратом у значительной части пациентов развивается местное раздражение.

Такой ретиноидный дерматит протекает тяжелее при применении 0,1% препарата. Эффективность тазаротена можно повысить, комбинируя препарат с глюкокортикоидами средней или высокой фармакологической активности или с УФБ-фототерапией. Если тазаротен применяется в комбинации с фототерапией, он снижает минимальную эритемную дозу (МЭД) как для УФБ, так и для УФА. Если в середине курса фототерапии добавляется тазаротен, рекомендуется снижать дозы УФ как минимум на одну треть.

е) Местные ингибиторы кальциневрина. Такролимус (FK-506) — макролидный антибиотик, полученный из бактерии Streptomyces tsukubaensis. Связываясь с иммуноглобулином (связывающим FK-506 белком), он создает комплекс, взаимодействующий с кальциневрином и ингибирующий его, который таким образом блокирует как сигнальную трансдукцию Т-лимфоцитов, так и транскрипцию ИЛ-2. Пимикролимус тоже является ингибитором кальциневрина и действует так же, как такролимус и циклоспорин-А.

В исследовании 70 больных хроническим бляшечным псориазом, которые получали такролимус местно, не было отмечено улучшения состояния пациентов по сравнению с группой контроля, получавшей плацебо. Однако эти препараты эффективны при лечении инверсного псориаза и псориаза лица. Основным побочным действием этих медикаментов является ощущение жжения в месте применения. Единичные сообщения о злокачественной трансформации лимфоузлов или кожи требуют дальнейшей оценки в контролируемых исследованиях, поэтому эти препараты, по распоряжению Администрации США по контролю за медикаментами и пищевыми продуктами, имеют на упаковках надпись в черной рамке, предупреждающую о потенциально опасных побочных действиях.

ж) Салициловая кислота в лечении псориаза. Салициловая кислота представляет собой кератолитик местного действия. Ее механизм действия включает снижение адгезии кератиноцитов и уменьшение pH рогового слоя. Это приводит к снижению образования чешуек и смягчению бляшек, и таким образом, к улучшению проникновения других средств. Поэтому салициловая кислота часто комбинируется с другими местными средствами, например глюкокортикоидами и каменноугольным дегтем.

Препараты салициловой кислоты для местного применения снижают эффективность УФ-В фототерапии, при этом могут оказывать системное действие, в особенности у пациентов с нарушением функций печени или почек и при применении больше чем на 20% поверхности тела. Эффективность и безопасность салициловой кислоты в виде монотерапии в плацебо-контролируемых исследованиях не доказана.

з) Эмоленты или смягчающие препараты в лечении псориаза. В перерывах между курсами лечения необходимо ухаживать за кожей с помощью смягчающих средств, чтобы избежать сухости. Эмоленты уменьшают шелушение, могут ограничить болезненное растрескивание кожи и помочь контролировать зуд. Их лучше всего наносить сразу после ванны или душа. Добавление мочевины (до 10%) помогает лучше увлажнить кожу и удалить чешуйки на свежих очагах. Обильное нанесение эмолентов на тонкий слой местного лечебного препарата улучшает гидратацию кожи и снижает стоимость лечения.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Методы фототерапии псориаза"

1. Общие современные принципы лечения псориаза
2. Препараты для местного лечения псориаза
3. Методы фототерапии псориаза
4. Системные препараты для лечения псориаза
5. Комбинированная терапия псориаза
6. Биологические препараты для лечения псориаза