Лекарства для лечения дерматофитии кожи, волос и ногтей

Для лечения дерматофитий кожи, волос и ногтей применяются многочисленные системные и местные противогрибковые препараты.

а) Лечение дерматофитии волосистой части кожи головы и фавуса. В случае инфекций, поражающих участки кожи с волосяным покровом, требуются системные противогрибковые препараты, поскольку дерматофиты, проникающие в волосяной фолликул, обычно недоступны для веществ, применяемых местно. Гризеофульвин наряду с аллиламином (тербинафином) и системными триазолами (итраконазолом и флуконазолом) считаются безопасными и эффективными препаратами для лечения дерматофитии волосистой части кожи головы.

1. Гризеофульвин. Гризеофульвин и тербинафин разрешены Управлением по надзору за качеством продуктов и лекарственных средств США для лечения дерматофитии волосистой части кожи головы у пациентов старше 4 лет. Ранее рекомендовавшаяся педиатрическая доза составляла 10-20 мг/кг/день раздельными дозами в течение 6-8 недель вместе с приемом жирной пищи для улучшения абсорбции. Однако, высокий процент неэффективной терапии при этой схеме привел к изменению дозировки, которая составляет для гризеофульвина 20-25 мг/кг/день в микронизированной форме и 15 мг/кг/день раздельными дозами в случае ультрамикронизированной формы в течение 8 недель.

Хотя современные рекомендации не базируются на результатах контролируемых исследований, клинический опыт указывает на их высокую терапевтическую эффективность. К недостаткам гризеофульвина относится плохая комплаентность, связанная с длительностью лечения и его горький вкус в жидкой лекарственной форме. К типичным побочным эффектам относятся фоточувствительность, головная боль и желудочно-кишечные расстройства. Гризеофульвин является также мощным индуктором ферментов цитохрома Р450.

2. Тербинафин. Тербинафин в дозе 3-6 мг/кг/день может излечить вызванную Trichophyton дерматофитию волосистой части кожи головы в течение 2-4 недель; однако для эрадикации Microsporum может потребоваться 4-8 недель терапии. Два рандомизированных исследования подтвердили более высокую эффективность тербинафина (5-8 мг/кг/день) в лечении инфекции Т. tonsurans со значительно более высоким процентом излечения по сравнению с низкой дозой гризеофульвина (10-20 мг/кг/день). Однако даже в этой низкой дозе гризеофульфин показал значительно более высокий процент излечения в случае инфекции, вызванной М. саnis. Кроме того неясно, имеет ли тербинафин (5-8 мг/кг/день) терапевтическое преимущество при лечении дерматофитии волосистой части кожи головы по сравнению со схемой приема высоких доз гризеофульвина (20-25 мг/кг/день). Тербинафин может вызвать желудочно-кишечное расстройство. Как и в случае итраконазола, имеются сообщения о дисфункции печени у пациентов, принимающих тербинафин. Тербинафин оказывает ингибирующее действие на изофермент CYP2D6 системы цитохрома Р450.

Хотя посредством CYP2D6 метаболизируется меньше медикаментов, чем посредством CYP 3А4, который ингибируется итраконазолом и кетоконазолом, с b-блокаторами и трициклическими антидепрессантами все-таки существуют определенные взаимодействия.

3. Итраконазол. Итраконазол в дозе 5 мг/кг/день в течение 2-4 недель эффективно излечивает дерматофитию волосистой части головы, вызванную либо Microsporum, либо Trichophyton, Также эффективна пульс-терапия в дозе 5 мг/кг/день в течение 1 недели каждого месяца на протяжении от одного до трех циклов. К возможным побочным эффектам итраконазола относятся желудочно-кишечное расстройство, диарея в случае применения жидкой лекарственной формы и периферический отек, особенно при приеме в сочетании с блокаторами кальциевых каналов. Итраконазол лучше впитывается при приеме с пищей, что приводит к секреции желудочного сока и низкому желудочному pH. Антациды, такие как Н2-блокаторы, напротив, могут понизить абсорбцию итраконазола, поскольку увеличивают желудочный pH. Как и в случае флуконазола, гепатотоксичность итраконазола ниже, чем кетоконазола.

В редких случаях итраконазол связывали с застойной сердечной недостаточностью. Итраконазол является ингибитором изофермента CYP ЗА4 системы цитохрома Р450.

4. Флуконазол. Доступный как в форме таблеток, так и приятной на вкус жидкости, флуконазол в дозе 6 мг/кг/день в течение 20 дней эффективно излечивает дерматофитию волосистой части кожи головы. Альтернативно, флуконазол можно назначать методом пульс-терапии, раз в неделю в дозе 6 мг/кг/день в течение 8-12 недель. На абсорбцию флуконазола не влияет желудочный pH, и подобные желудочно-кишечные расстройства случаются реже. Сообщалось о гепатите, но он случается реже, чем при приеме кетоконазола. Флуконазол — мощный ингибитор ферментов цитохромаР450, в частности CYP 2С9 и 2С19. Поскольку в случае большинства медикаментов, которые метаболизируются системой цитохрома Р450, этот процесс осуществляется изоферментом CYP 3А4, флуконазол обладает меньшим потенциалом взаимодействия с лекарствами, чем другие системные имидазолы.

5. Вспомогательная терапия. Шампуни, содержащие сульфид селена (1% и 2,5%), пиритион цинка (1% и 2%), повидон-йод (2,5%) и кетоконазол (2%), помогают устранить дерматофиты с кожи волосистой части головы у детей. Вспомогательное применение шампуней рекомендуется 2-4 раза еженедельно в течение 2-4 недель. Применение шампуня с кетоконазолом (2%) или сульфидом селена (2,5%) три раза в неделю всеми членами семьи ограничивает также передачу инфекции, уменьшая носительство спор. Системные глюкокортикоиды могут уменьшить частоту рубцевания, которое ассоциируется с выраженными воспалительными формами дерматофитии волосистой части кожи головы. Хотя данных об улучшении излечения при применении системных глюкокортикоидов нет, эти препараты облегчают боль и отек, связанные с инфекциями. Обычная схема приема преднизона составляет 1-2 мг/ кг каждое утро в первую неделю терапии.

Лекарства для лечения дерматофитии

б) Лечение дерматофитии области бороды. Как и в случае дерматофитии волосистой части головы, для лечения дерматофитии в области бороды также обычно требуются системные противогрибковые препараты. Ультрамикронизированный гризеофульвин в дозе 500 мг два раза в день в течение 6 недель, тербинафин 250 мг ежедневно в течение 2-4 недель, итраконазол 200 мг ежедневно в течение 2-4 недель и флуконазол 200 мг ежедневно в течение 4-6 недель— все эти режимы терапии весьма эффективны. Системные глюкокортикоиды в первую неделю терапии помогают в случаях с тяжелым воспалением.

в) Лечение дерматофитии гладкой кожи и паховой дерматофитии. В случае изолированных бляшек на гладкой коже эффективны местные аллиламины, имидазолы, толнафат, бутенафин или циклопирокс. Большинство из них применяются два раза в день в течение 2-4 недель. Системные противогрибковые препараты резервируют для случаев более распространенного поражения или выраженных воспалительных высыпаний. Исследования у взрослых показывают, что прием тербинафина в дозе 250 мг ежедневно в течение 2-4 недель, итраконазола 200 мг ежедневно в течение одной недели и флуконазола 150— 300 мг еженедельно в течение 4-6 недель эффективнее приема внутрь гризеофульвина в дозе 500 мг ежедневно до излечения. Безопасные и эффективные схемы приема лекарств для детей включают тербинафин 3-6 мг/кг/день в течение двух недель, итраконазол 5 мг/кг/день в течение 1 недели и ультрамикронизированный гризеофульвин 10-20 мг/кг/день в течение 2-4 недель.

г) Лечение дерматофитии кистей и стоп. В случае легкой межпальцевой дерматофитии стоп без бактериального поражения назначают местно аллиламин, имидазол, циклопирокс, бензиламин, толнафтат или кремы на основе ундеценовой кислоты. Применение крема с тербинафином два раза в день в течение одной недели эффективно в 66% случаев. Режим приема тербинафина внутрь — 250 мг ежедневно в течение двух недель. Итраконазол назначают взрослым в дозе 400 мг ежедневно в течение одной недели, 200 мг ежедневно в течение четырех недель или 100 мг ежедневно в течение четырех недель, все эти схемы приема примерно одинаковы по эффективности, а детям итраконазол назначают в дозе 5 мг/кг/день в течение 2 недель. Эффективен также флуконазол в дозе 150 мг в неделю в течение 3-4 недель. Местные или системные кортикостероиды помогают обеспечить облегчение симптомов в начальный период противогрибкового лечения везикуло-буллезной формы дерматофитии стоп.

Наличие мацерации, зудящих эрозий и неприятного запаха обязывает вести поиски сопутствующей бактериальной инфекции, используя метод окрашивания по Граму и культуральный анализ, результаты которых чаще всего показывают наличие грамотрицательных организмов, в том числе Pseudomonas и Proteus. При подозрении на сопутствующую бактериальную инфекцию пациенты должны получать местные или системные антибактериальные препараты в зависимости от результатов культурального анализа и теста на чувствительность. Часто встречается сопутствующий онихомикоз; в этом случае необходимо более длительное лечение онихомикоза, чтобы предотвратить рецидив дерматофитии стоп. Современные системные противогрибковые препараты заменили гризеофульвин в качестве терапии выбора в случае тяжелой или стойкой дерматофитии стоп, если инфекция сопровождается онихомикозом.

д) Лечение онихомикоза. Выбор терапии онихомикоза зависит от нескольких факторов, в том числе от тяжести поражения ногтей, наличия сочетанной дерматофитии стоп, а также от эффективности и потенциальных побочных действий режима терапии. Если поражение ногтей минимальное, рациональным решением будет воздержаться от терапии, но сопутствующая дерматофития стоп всегда подлежит лечению, особенно на фоне сахарного диабета, чтобы предотвратить целлюлит.

1. Местная терапия. Пациентам с поражением дистального участка ногтя и/или с противопоказаниями для системной терапии, рекомендуется проводить местную терапию. Лак циклопирокс 8% наносят ежедневно в течение 48 недель, микологическое излечение достигается в 29-36% случаев, а очищение ногтя (клиническое излечение) в 7% случаев легкого или умеренного онихомикоза, вызванного дерматофитами. Несмотря на гораздо более низкую эффективность по сравнению с системными противогрибковыми препаратами, местное применение циклопирокса позволяет избежать риска межлекарственных взаимодействий. Аморолфин 5%, еще один препарат, специально разработанный в виде лака для ногтей, применяется два раза в неделю. Это первый представитель нового класса противогрибковых препаратов, производных морфолина, активных против дрожжей, дерматофитов и плесеней, вызывающих онихомикоз. Аморолфин может иметь более высокие показатели микологического излечения (38-54% после 6 месяцев терапии) по сравнению с лаком циклопирокса; однако необходимы проспективные и контролируемые исследования для валидации статистически значимой разницы.

2. Системная терапия. Системный противогрибковый препарат необходим в случае онихомикоза с поражением области матрикса, или если желателен более короткий курс лечения, или более высокий шанс очищения или излечения. При выборе противогрибкового препарата следует учитывать в первую очередь этиологию возбудителя, потенциальные побочные эффекты и риск лекарственных взаимодействий у каждого конкретного пациента.

Тербинафин обладает фунгистатическим и фунгицидным действием против дерматофитов, Aspergillus, менее эффективен против Scopulariopsis. Тербинафин не рекомендуется в случае кандидозного онихомикоза, поскольку демонстрирует вариабельную эффективность против видов Candida. Курс тербинафина в дозе 250 мг ежедневно в течение шести недель эффективен для большинства инфекций ногтей на пальцах кисти, в то время как минимум 12-недельный курс’ необходим в случае инфекции ногтей на пальцах стоп. Большинство побочных действий связано с нарушениями работы пищеварительной системы, в том числе диарея, тошнота, вкусовые аномалии и повышение уровня ферментов печени. Данные указывают, что 3-месячный непрерывный режим приема тербинафина является в настоящее время наиболее эффективной системной терапией онихомикоза ногтей на пальцах стоп. Степень клинического излечения в различных исследованиях составляет примерно 50%, хотя у пациентов старше 65 лет показатели успешной терапии ниже. Итраконазол обладает фунгистатическим действием против дерматофитов, а также недерматофитных плесневых и дрожжевых организмов.

К безопасным и эффективным схемам относятся пульс-дозировка итраконазола 400 мг ежедневно в течение одной недели в месяц или непрерывная дозировка по 200 мг ежедневно, причем обе схемы требуют двух месяцев или двух циклов терапии в случае ногтей на пальцах кисти и, как минимум, три месяца или три пульс-терапии для ногтей на пальцах стопы. У детей итраконазол дозируется по весу—5 мг/кг/день. Повышенный уровень ферментов печени наблюдается у 0,3-5% пациентов во время терапии и возвращается к норме в течение 12 недель после прекращения лечения. Хотя спектр действия итраконазола более широкий, чем у тербинафина, исследования показали значительно более низкий процент излечения при приеме итраконазола по сравнению с тербинафином (около 25% по сравнению с 50%) и более высокий уровень рецидивов (около 50% по сравнению с 20%). Флуконазол действует фунгистатически против дерматофитов, некоторых недерматофитных плесневых грибков и видов Candida. Обычная схема приема флуконазола составляет 150-300 мг один раз в неделю в течение 3-12 месяцев. Гризеофульвин не считается больше стандартной терапией онихомикозов ввиду длительного курса лечения, потенциальных побочных эффектов, межлекарственных взаимодействий и сравнительно невысоких показателей излечения.

Схемы комбинированной терапии могут дать более высокий процент очищения, чем системная или местная терапия по отдельности. Прием внутрь тербинафина в комбинации с нанесением лака аморолфин приводил к клиническому излечению и отрицательному результату микологического анализа у 59% пациентов по сравнению с 45% пациентов, получавших только системный тербинафин. Однако еще одно исследование не показало дополнительного преимущества при комбинации системного тербинафина с раствором циклопирокса (8%).

Фунгицидная активность, показанная in vitro для тимола, камфары ментола и масла Eucalyptus citriodora указывает на потенциал дополнительных терапевтических стратегий в лечении онихомикозов. Спиртовой раствор тимола (4%) может применяться в виде капель на ногтевую пластинку и гипонихий. Применение для ногтей местных препаратов с тимолом, имеющихся в торговой сети, таких как Vicks VapoRub, приводило к успеху в единичных случаях. Финальные варианты лечения резистентных к терапии случаев включают хирургическую авульсию или химическое удаление ногтя препаратами мочевины (40%) в сочетании с топическими или системными противогрибковыми препаратами.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Черный лишай (Tinea nigra): причины, клиника, диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.4.2019

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.