Термином онихомикоз описывают грибковую инфекцию ногтя, вызванную дерматофитами, недерматофитными плесневыми или дрожжевыми организмами. Термин дерматофития ногтей (tinea unguium) относится строго к дерматофитной инфекции ногтя. Выделяют три клинически различных формы онихомикоза: (1) дистально-латеральный подногтевой онихомикоз (ДЛПО), (2) проксимальный подногтевой онихомикоз (ППО), (3) белый поверхностный онихомикоз (БПО).

а) Эпидемиология. Онихомикоз — самое распространение заболевание ногтей, которое является причиной 50% всех случаев ониходистрофии. Оно поражает до 14% населения, причем возрастает как распространенность заболевания у пожилых людей, так и общая заболеваемость. Растет также частота случаев онихомикоза у детей и подростков, на долю онихомикоза приходится 20% дерматофитных инфекций у детей. К факторам риска развития ногтевой инфекции относятся травма ногтя, иммуносупрессия, в частности ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и периферическая сосудистая недостаточность.

Рост распространенности заболевания может быть связан с ношением тесной обуви, возрастанием числа людей, принимающих иммуносупрессивные препараты, а также растущим использованием общественных раздевалок. Заболевание ногтей обычно начинается с дерматофитии стоп, прежде чем распространиться на ногтевое ложе, где его эрадикация затруднена. Этот участок служит резервуаром для локальных рецидивов или распространения инфекции на другие участки. До 40% пациентов с онихомикозом на пальцах стоп имеют сочетанные кожные инфекции, чаще всего дерматофитию стоп (30%).

б) Этиология. В большинстве случаев онихомикоз вызывается дерматофитами, причем Т. rubrum и Т. interdigitale являются возбудителями инфекции в 90% всех случаев. Т. tonsurans и Е. floccosum также документально зарегистрированы в качестве этиологических агентов. Дрожжевые и недерматофитные плесневые организмы, такие как Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis и Scytalidium являются источником онихомикоза пальцев стоп примерно в 10% случаев. Интересно отметить, что виды Candida являются возбудителями примерно в 30% случаев онихомикоза пальцев кисти, в то время как недерматофитные плесневые грибы в пораженных ногтях пальцев кисти не обнаруживаются.

в) Клиническая картина:

1. Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз. ДЛПО является самой распространенной формой онихомикоза и может вызываться любым из перечисленных выше возбудителей. Она начинается с инвазии патогена в роговой слой гипонихия и дистального ногтевого ложа, в результате чего возникает белесое или коричневато-желтое помутнение дистального конца ногтя. Затем инфекция распространяется проксимально вверх по ногтевому ложу до вентральной части ногтевой пластинки. Гиперпролиферация или нарушенная дифференцировка в ногтевом ложе в результате ответа на инфекцию вызывает подногтевой гиперкератоз, в то время как прогрессирующая инвазия в ногтевую пластинку приводит к усилению дистрофии ногтя.

2. Проксимальный подногтевой онихомикоз. ППО возникает в результате инфекцирования проксимального ногтевого валика в основном организмами Т. rubrum и Т. megninii и проявляется белым или бежевым помутнением проксимальной ногтевой пластинки. Это помутнение постепенно увеличивается и захватывает весь ноготь, приводя в итоге к подногтевому гиперкератозу, лейконихии, проксимальному онихолизису и/или разрушению всего ногтя. Пациентов с ППО необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию, так как ППО считается маркером этого заболевания.

3. Белый поверхностный онихомикоз. БПО возникает вследствие прямой инвазии в дорсальную ногтевую пластинку и проявляется белыми или тускло-желтыми, четко очерченными пятнышками на поверхности ногтя на пальцах стопы. Возбудителем обычно является Т. interdigitale, хотя недерматофитные плесени, такие как Aspergillus, Scopulariopsis и Fusarium также относятся к известным патогенам этой формы. Виды Candida могут внедряться в гипонихий эпителия и в итоге поражать ноготь по всей толщине ногтевой пластинки.

г) Анализы при грибке ногтя. Хотя онихомикоз является причиной 50% случаев дистрофии ногтей, целесообразно получить лабораторное подтверждение диагноза, прежде чем назначать токсические системные противогрибковые препараты. Исследование подногтевых масс с КОН, культуральный анализ материала ногтевой пластинки и подногтевых масс на декстрозном агаре Сабуро (с противомикробными добавками и без них) и окрашивание PAS-методом обрезков ногтя являются наиболее информативными способами. Однако исследование с КОН часто дает отрицательный результат даже при высоком индексе клинического подозрения, а культуральный анализ материала ногтей, в котором были обнаружены гифы при исследовании с КОН, нередко отрицательный.

Самым надежным способом свести к минимуму ложноотрицательные результаты вследствие погрешностей при взятии материала — это увеличить размер образца и повторить забор материала. Для того чтобы отличить патоген от контаминантов, предлагаются следующие рекомендации: (1) если дерматофит изолирован в культуре, он считается патогеном; (2) недерматофитный плесневый или дрожжевой организмы, изолированные в культуре, релевантны только, если при исследовании под микроскопом наблюдаются гифы, споры или дрожжевые клетки и (3) выявляется повторный активный рост недерматофитного плесневого патогена без изоляции конкурентного дерматофита. Хотя наиболее специфическим тестом для онихомикоза является культуральный анализ, PAS-метод окрашивания обрезков ногтя наиболее чувствительный и не требует ожидания результата в течение нескольких недель.

д) Патогистология. Гифы располагаются между слоями ногтевой пластинки, параллельно поверхности, преимущественно в вентральной части ногтя и в роговом слое ногтевого ложа. В эпидермисе могут наблюдаться спонгиоз и очаговый паракератоз, а также минимальная воспалительная реакция дермы. При ПВО микроорганизмы находятся поверхностно, на тыльной стороне ногтя, демонстрируя картину своих уникальных «перфорирующих органов» и модифицированных элементов гиф, называемых «обкусанными листьями». При кандидозном онихомикозе наблюдается инвазия псевдогиф по всей ногтевой пластинке, в прилегающей кутикуле, зернистом и шиповатом слоях ногтевого ложа, а также в роговом слое гипонихия.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лекарства для лечения дерматофитии кожи, волос и ногтей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.4.2019