Прогноз и лечение хронической венозной недостаточности

а) Осложнения. Часто встречается рецидивировапие язв. Любая открытая рана является входными воротами для бактериальной инфекции и в редких случаях может приводить к развитию воспаления подкожно-жировой клетчатки. Вследствие того, что венозный дерматит может сопровождаться выраженным зудом, и что пациенты, страдающие этим заболеванием, имеют легкую сенсибилизацию к местным препаратам, довольно часто встречается контактный дерматит, особенно после применения местных антибактериальных средств.

На коже легко образуются царапины и могут присоединяться инфекционные осложнения. Угрозой для таких пациентов является появление метициллин-резистентных штаммов золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus). Дерматит при венозной недостаточности может приобретать генерализованный характер, такой, как при аутоэкзематизации (id-реакции), и в редких случаях может провоцировать развитие эксфолиативной эритродермии. У многих подобных пациентов отмечается предрасположенность к тромбозам и типично рецидивирующее течение венозного тромбоза.

У всех пациентов с запущенным течением венозной недостаточности отмечается поражение лимфатических сосудов, что также может быть результатом наследственных дефектов развития лимфатических сосудов или их деструкции на фоне воспаления подкожно-жировой клетчатки/лимфангиита, хирургического пересечения или облучения. Прекращение оттока лимфатической жидкости от нижней части ноги может приводить к развитию бородавчатых изменений и гипертрофии кожи, а также стрептококковому элефантиазу.

б) Прогноз и течение. Прогноз для заживления участков изъязвления и воспаления при отсутствии сопутствующих заболеваний, которые негативно влияют на этот процесс хороший. Преобладающее большинство пациентов с неосложненным течением заболевания хорошо отвечают на амбулаторное лечение. К остаточным долговременным изменениям относятся гемосидероз и фиброз, которые развиваются до начала терапии. Нарушение функции клапанов необратимо. Без процедур, направленных на поддержание нормального состояния кожных покровов (неэластичные повязки или эластичные чулки), повреждение кожи и мягких тканей будет продолжаться.

Тактика ведения пациента с хронической венозной недостаточностью
Тактика ведения пациентов с венозной недостаточностью нижних конечностей.

в) Лечение. Лечение хронической венозной недостаточности кратко описано в блоке ниже. Терапия всех клинических проявлений хронической венозной недостаточности включает мероприятия, которые понижают давление венозной крови и улучшают ток венозной крови и лимфы механическими средствами, повязками, лекарствами и хирургическими процедурами.

Учитывая ограничения постельного режима как метода лечения данного состояния, ведение венозных язв фокусируется сейчас на амбулаторном подходе. Большинство экспертов соглашаются, что первостепенную роль в лечении хронической венозной недостаточности играет компрессия. Следовательно, компрессионная терапия должна входить в комплекс лечения хронической венозной недостаточности, за исключением случаев противопоказаний (окклюзионное поражение артерий или изменение лодыжечно-плечевого индекса).

В конце XIX столетия Пол Герсон Унна сообщил, что при помощи наложения компрессионной повязки на дистальный отдел конечности он может вылечивать венозные язвы у амбулаторных пациентов с использованием марли, пропитанной цинком (так называемый «сапог Унна»). Хотя в литературе продолжали описывать успешность такого подхода, было доказано, что достичь постепенной компрессии при помощи такой повязки сложно, и комплаентность пациентов при этом была достаточно низкой.

В конечном итоге в практику был внедрен дополнительный самоклеящийся слой (например, Coban) поверх цинковой повязки («Duke boot»), который легок в применении с градуированными неэластическими компрессионными повязками для предотвращения оттока по несостоятельным перфорантным венам, что играет ключевую роль в лечении венозных язв.

В 1962 году Джордж Винтер (George Winter) сообщил о том, что применение окклюзионного слоя улучшало заживление острых ран на примере модели с кожей свиньи. Эти данные указывали на почти 100%-ное улучшение в скорости заживления раны в результате простого обеспечения влажной среды. Этот факт кардинально повлиял на процесс ухода за ранами. В настоящее время на рынке имеются тысячи таких повязок и все они, несмотря на различия по составу, абсорбции, газообмену и стоимости, обеспечивают влажную среду.

Под такими повязками гнойные фибриновые и некротические массы с помощью присущих организму и бактериальных ферментов безболезненно разлагаются. Этими повязками пользуются для обеспечения лучшей локальной среды для раны, после чего применяют компрессию для лечения основного гемодинамического нарушения.

Смена повязок должна проводиться еженедельно, или чаще — в случае, если раны сопровождаются сильным мокнутием. Новая растущая ткань подвержена воздействию цитотоксических эффектов большинства местных антисептиков, поэтому применения таких препаратов необходимо избегать. Не следует накладывать на рану такие средства, которые вы не стали бы применять для глаз. Достаточно легкого промывания водопроводной водой или физиологическим раствором. Во время смены повязок желательно, чтобы пациент находился в положении лежа.

Механические методы терапии являются основой лечения всех клинических проявлений хронической венозной недостаточности. В кокрановском обзоре установлено, что «применение эластических компрессионных чулок для терапии посттромботического синдрома не может получить поддержку на основании имеющихся в настоящее время данных», однако указывается на некоторые свидетельства в пользу благоприятного эффекта аппаратов для перемежающейся пневматической компрессии. Тем не менее, было показано, что ежедневное применение компрессионных чулок уменьшает отек у некоторых пациентов с посттромботическим синдромом; предотвращает ухудшение развившегося посттромботического синдрома; и может уменьшить рецидивы заживших венозных язв.

Лечение хронической венозной недостаточностью

Каждый метод медикаментозной терапии нацелен на специфический клинический аспект хронической венозной недостаточности. Для лечения выраженных отеков кратковременно могут применяться диуретики. Экстракт семян конского каштана (часто стандартизованный до 50 мг эсцина дважды в день) представляет собой гомеопатический препарат, который, по-видимому, является безопасным и эффективным методом лечения короткого действия для купирования боли в ногах и отечности. Улучшать заживление хронических венозных язв могут аспирин (300-325 мг/сутки) и пентоксифиллин. Наконец, разрешению застойного дерматита способствуют местные стероиды и обезболивающие средства.

Хотя все раны являются потенциальным источником размножения патогенной микрофлоры, нет данных, что рутинное применение антибиотиков способствует улучшению состояния пациентов с венозными язвами. При подозрении на воспаление подкожно-жировой клетчатки показана эмпирическая терапия препаратами, действующими на золотистый стафилококк и стрептококки. Местные антибиотики, в особенности мупироцин, эффективны при фолликулитах, вызванных золотистым стафилококком и стрептококками. С увеличением распространенности в популяции метициллин-резистентных штаммов S. aureus, при подозрении на инфекции кожи и мягких тканей следует проводить микробиологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам.

Венозная недостаточность — прогрессирующее и необратимое состояние. Пациенты должны осознать необходимость постоянной гемодинамической поддержки после заживления раны. Компресионные чулки, создающие на лодыжках давление не менее 30-40 мм рт.ст., должны тщательно подбираться каждому пациенту и применяться пожизненно. Нельзя надевать эластичные чулки на отекшие конечности, в особенности при наличии болезненности. До тех пор, пока не разрешатся отек, воспаление и болезненность, следует использовать компрессионные повязки, и лишь после этого подбирать чулки.

При тщательно отобранных случаях склерозирующая терапия или хирургические методы лечения, особенно эндовенозная аблация, могут способствовать закрытию несостоятельных перфорантных вен и устранить гемодинамические нарушения, ведущие к образованию венозных язв.

Сапог Унна - компрессионная повязка
Компрессионная повязка с применением цинковой пасты в первом слое («сапог Унна»)
с последующим применением препарата Coban на всем протяжении.

г) Профилактика. Профилактика венозного тромбоза способствует предотвращению развития венозной недостаточности. Так как многие заболевания, сопровождающиеся тромбозом, являются генетически обусловленными, вероятно, что пациенты, находящихся в группе повышенного риска тромбозов, могут выявляться и получать лечение до того, как это произойдет. Усилия, направленные на профилактику тромбоза во время элективных хирургических вмешательств и госпитализации, должны снижать количество осложнений.

После развития венозного тромбоза, единственным доказанным методом снижения риска развития посттромботического синдрома является применение эластических компрессионных чулок.

Клапанная недостаточность может развиваться во время беременности. Таким образом, может рекомендоваться ношение поддерживающих чулок во время беременности, хотя это и не является доказанным методом профилактики. Если род деятельности или образ жизни пациента требует длительных периодов иммобилизации (особый риск имеют, по-видимому, перелеты на значительные расстояния), также можно рекомендовать ношение чулок.

д) Тромбоз глубоких вен (ТГВ). Тромбоз глубоких вен (ТГВ) имеет важное значение по меньшей мере по двум причинам: во-первых, тромбированные вены служат источником эмболии легочных артерий; во-вторых, тромбоз вен нижних конечностей может прогрессировать до хронической венозной недостаточности, которая обсуждается выше. Поверхностный тромбофлебит также сочетается с заболеваниями внутренних органов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лимфедема: причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.3.2019

Вашы замечания и вопросы: