а) Анамнез. Подход к обследованию пациентов с язвами показан на рисунке ниже.

Провоцирующим фактором развития незаживающих венозных язв является травма. События, предшествующие изъязвлению, происходят на протяжении многих лет и могут игнорироваться пациентом. Сведения о тромбозе вен нижних конечностей в анамнезе отсутствуют, так как большинство таких эпизодов бессимптомны. При оценке риска развития тромбоза необходимо изучить семейный анамнез в отношении сходных жалоб (предполагая, например, семейную предрасположенность к тромбозу), любых эпизодов иммобилизации конечностей, в том числе оперативных вмешательств на колене или бедре, а также переломов и любых травм головы, сопровождающихся потерей сознания.

Большинство пациентов жалуются на отеки нижних конечностей, в связи с чем получают диуретические препараты, хотя отеки при венозной недостаточности не отвечают на терапию диуретиками, в отличие от отеков при состояниях, сопровождающихся задержкой соли, таких как сердечная недостаточность, цирроз и нефритический синдром. Отеки ног и отсутствие положительного эффекта от диуретической терапии с высокой вероятностью указывают на диагноз. Венозные язвы могут быть болезненными или безболезненными.

б) Кожные проявления венозной недостаточности. Все описанные клинические синдромы являются вторичными по отношению к первичному поражению клапанов и делятся на несколько клинических категорий. При развитии недостаточности клапанов в коже происходит предсказуемая последовательность изменений. Самые ранние (хотя и не универсальные) физикальные признаки представлены болезненностью мягких тканей, даже при отсутствии внешнего изменения кожи, которая выявляется при обследовании на наличие отека при помощи пальпации. Часто наблюдается сочетание болезненности с другими кожными проявлениями хронической венозной недостаточности.

Поражение мягких тканей, которое предшествует изъязвлению, начинается в подкожно-жировой клетчатке, при этом видимые изменения могут не появляться в течение некоторого периода времени. Часто обращают внимание на появление петехиальных элементов, имеющих вид кайенского перца и распространенных на коже голеней. Так как гемоглобин в петехиальных элементах распадается, железо остается в коже в виде гемосидерина, что может приводить к значительному изменению цвета кожных покровов.

На любой стадии хронической венозной недостаточности может развиваться застойный дерматит, характеризующийся эритемой, шелушением, зудом, эрозиями, мокнутием, образованием корочек и единичными везикулами. В типичных случаях он поражает кожу в надлодыжечной области, где наиболее выражена микроангиопатия. С течением времени кожные изменения могут лихенизироваться.

Так как у 58-86% пациентов с венозными язвами на ногах развивается контактная сенсибилизация к топической терапии, важно своевременно выявить признаки сопутствующего аллергического контактного дерматита.

При липодерматосклерозе (склерозирующий панникулит, склеродермиформный гиподермит) пластичная подкожно-жировая клетчатка постепенно замещается фиброзной тканью, кожа становится индурированной. Это явление называется фиброзирующим панникулитом и характеризуется образованием ограниченной индурированной бляшки, которая появляется сначала на медиальной поверхности лодыжки, а затем распространяется по всей поверхности конечности.

С усилением фиброза, может происходить констрикция и еще большее сдавливание нижней конечности, что препятствует венозному или лимфатическому току и приводит к образованию плотных отеков выше и ниже зоны фиброза. Такие поздние изменения напоминают перевернутую бутылку шампанского.

Варикозные вены, особенно выраженные при стоячем положении пациента, и более мелкие варикозные расширения появляются на тыльной поверхности стопы и щиколотки. Хотя обычно эти изменения протекают бессимптомно, пациенты могут жаловаться на боли, судороги, зуд, усталость и отечность, которые ухудшаются при длительном нахождении в положении стоя.

Под термином «белая атрофия кожи» (atrophie blanche) (ливедо-васкулит, сегментарный гиалинизирующий васкулит) подразумевается состояние, при котором кожа, надлежащая над участками фиброза, приобретает фарфорно-белый внешний вид и становится атрофичной. При полной клинической картине участки атрофии представлены гладкими атрофичными бляшками неправильной формы с окружающей гиперпигментацией и телеангиэктазиями. Хотя данное заболевание чаще всего является результатом венозного стаза, белая атрофия кожи может быть связана с нарушениями коагуляции (например, антифосфолипидный синдром, наследственные коагулопатии) или аутоиммунными заболеваниями (например, склеродермия, красная волчанка).

Акроангиодерматит (псевдо-саркома Капоши, врожденная диспластическая ангиопатия, артериовенозная мальформация с ангиодерматитом) проявляется лиловыми пятнами, узлами или веррукозными бляшками на дорсальной поверхности стопы и пальцев у пациентов с длительной венозной недостаточностью, клинически и гистологически имитируя саркому Капоши. Идентичные очаги описаны в случаях артериовенозных мальформаций на нижних конечностях, артериовенозных шунтах для гемодиализа, парализованных конечностях и на ампутационной культе.

В редких случаях у пациентов с венозной недостаточностью развивается воспаление подкожно-жировой клетчатки, при этом обнаруживается острый септальный панникулит.

Хотя изъязвления обычно выявляются на голенях, была описана локализация язв на любом участке кожи ниже коленных суставов. Венозные язвы обычно бывают болезненными, поверхностными, с неровными краями, имеют красное основание и всегда расположены ниже колена. Обычно они локализуются на медиальной поверхности лодыжки или вдоль линии большой или малой подкожной вены. Клиническая дифференциальная диагностика должна проводиться с другими распространенными видами язв нижних конечностей; данный вопрос обсуждается в статьях на сайте.

в) Гистология хронической венозной недостаточности. К гистологическим признакам венозной гипертензии относятся отложения гемосидерина, дольчатая поверхностная и/или глубокая дермальная неоваскуляризация, а также фиброз дермы и подкожно-жировой клетчатки на поздних стадиях. Эти гистологические признаки выявляются при всех клинических манифестациях хронической венозной недостаточности.

г) Анализы при хронической венозной недостаточности. Крайне важным является оценка артериального кровотока. Полезным скрининговым методом служит оценка систолического артериального давления на лодыжке (измеренного при помощи допплерографии) к систолическому артериальному давлению на плечевой артерии (также измеренному при помощи допплерографии). У здоровых лиц значение этого «лодыжечно/плечевого индекса» больше или равно единице. Значение ниже единицы указывает на поражение периферических артериальных сосудов.

Чем ниже индекс, тем более выражена артериальная обструкция. Показатель лодыжечно-плечевого индекса недостоверен при наличии кальцифицированных сосудов, которые являются несдавливаемыми и, следовательно, истинное систолическое давление не может быть измерено. После исключения поражения артерий в качестве причины изъязвления, в большинстве случаев для начала эмпирической терапии достаточно клинического диагноза. Если остаются сомнения, способствовать уточнению диагноза может биопсия кожи. Функциональные тесты с определением компрессионной функции икроножной мышцы и функции венозных клапанов при плетизмографии оказывают помощь лишь в редких случаях. Дуплексное ультразвуковое исследование с допплерографией может способствовать выявлению недостаточности клапанов и оценке показаний к выполнению склерозирующей терапии или хирургического вмешательства.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Прогноз и лечение хронической венозной недостаточности"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.3.2019