Содержимое темы "Карцинома из клеток Меркеля (ККМ).":

1. Карцинома из клеток Меркеля (ККМ) - краткий обзор, эпидемиология
2. Этиология и патогенез карциномы из клеток Меркеля (ККМ)
3. Клиника и диагностика карциномы из клеток Меркеля (ККМ)
4. Прогноз и стадии карциномы из клеток Меркеля. TNM классификация карциномы из клеток Меркеля
5. Современное лечение карциномы из клеток Меркеля
6. Осложнения и рецидивы карциномы из клеток Меркеля

Представления относительно терапии выбора при карциноме из клеток Меркеля (ККМ) противоречивы, и единого общепринятого мнения о том, как лечить эту болезнь, не существует. Лучше всего обобщенные данные о консенсусной терапии карциномы из клеток Меркеля (ККМ) представлены в Национальной онкологической сети, где они ежегодно обновляются. Наилучшие результаты лечения достигаются при реализации междисциплинарного подхода и участии опытных специалистов. Основные варианты лечения обсуждаются ниже.

а) Хирургическое лечение карциномы из клеток Меркеля (ККМ). Первое вмешательство, проводимое почти во всех случаях карциномы из клеток Меркеля — это хирургическое иссечение опухоли. При выполнении иссечения без последующего адъювантного облучения частота рецидивов зависит от выбранного отступа от края опухоли. Хирургическое иссечение с отступом на 0,5 см от края опухоли привело к рецидиву в 100% случаев у 38 пациентов. При выполнении широкого иссечения с отступом на 2,5 см от края опухоли частота рецидивов снижалась до 49%.

При хирургической эксцизии по Мосу степень рецидивов составила 16% без дополнительной терапии и 0% у пациентов, которым проводилась вспомогательная лучевая терапия, хотя эта разница не была статистически значимой. Нет данных, указывающих на то, что очень широкое иссечение улучшает общую выживаемость. В зависимости от локализации опухоли, даже при иссечении с отступом на 2-3 см, может наблюдаться значительная смертность. Во многих исследованиях было показано, что при использовании только хирургического лечения частота рецидивирования была значительно выше, чем в случае добавления к схеме лечения лучевой терапии. Обоснованным подходом к лечению этих больных представляется иссечение с узким отступом, но с чистым краем (проводимое одновременно с БСЛУ) с последующей адъювантной лучевой терапией.

Слишком агрессивное хирургическое вмешательство, включая ампутацию или иссечение с очень широким отступом в косметически значимых участках, увеличивает морбидность, задерживает назначение адъювантной лучевой терапии и, по-видимому, не улучшает показатели выживаемости или локального излечения опухоли.

б) Удаление лимфоузлов (лимфаденэктомия) при карциноме из клеток Меркеля (ККМ). Полная лимфаденоэктомия обычно выполняется при клинически выявленном массивном поражении лимфоузлов. Однако значение полной лимфаденэктомии при карциноме из клеток Меркеля является спорным вопросом. Например, в исследовании 2010 года было установлено, что исход заболевания у пациентов с ККМ и поражением лимфоузлов, которым была проведена полная лимфаденоэктомия, был сравним с исходом заболевания у пациентов, которым проводилась только лучевая терапия ложа лимфоузлов. Эти два варианта имели похожие и хорошие контрольные показатели для заболевания с поражением лимфоузлов. Хотя можно выбрать любой из вариантов, в зависимости от клинической ситуации, ясно, что при поражении лимфоузлов на микроскопическом уровне следует выбрать только одну из этих двух модальностей. Это обусловлено тем, что региональные контрольные показатели для каждой модальности составляли 100%, а комбинация лучевой терапии и хирургии значительно повышает риск хронической лимфедемы.

в) Лучевая терапия карциномы из клеток Меркеля (ККМ). ККМ необычайно чувствительна к лучевой терапии. Недавно сообщалось об успешном лечении ККМ с использованием лучевого воздействия в виде монотерапии. Исследование 43 пациентов с ККМ, у которых хирургическая терапия была невозможной, показало отличный процент контроля в поле облучения (75%) после применения только лучевой терапии. В отдельной группе из 9 человек, получавших лучевую монотерапию, рецидивов не было. Один из наших случаев после лучевой монотерапии показан на рисунке ниже. В большинстве этих случаев очаги представлялись неоперабельными, и лучевая терапия назначалась в качестве паллиативного лечения, но типично приводила к длительному локальному контролю.

Значительно более распространено использование облучения в качестве адъювантной терапии при хирургическом иссечении. Важность вспомогательной лучевой терапии очевидна, если края иссеченной ткани положительны на наличие клеток опухоли, или если границы отступа при микроскопии оказались сравнительно узкими (< 0,5 см). Ретроспективный анализ данных медицинской литературы показывает статистически значимое улучшение процентов контроля локальной опухоли и состояния лимфоузлов при данном виде рака в случае дополнительного применения лучевой терапии. Исследование на базе регистра раковых заболеваний также показывает улучшение выживаемости у пациентов, получавших адъювантную лучевую терапию. В этом исследовании средний срок выживаемости у получавших адъювантную лучевую терапию пациентов составил 63 месяца по сравнению с 45 месяцами у пациентов, не получавших лучевую терапию. Типичные дозы облучения для ККМ составляют 50-56 Гр для первичного очага с гистологически чистыми краями эксцизии.

Подробные схемы дозирования можно найти в рекомендациях для ККМ в Национальной онкологической сети. Облучение обычно проводится дозами по 2 Гр, пять раз в неделю в течение 4-6 недель. Острые побочные эффекты, развивающиеся после лучевой терапии, включают эритему в зоне облучения, легкую или умеренную тошноту, которая достигает своего пика к концу курса облучения и обычно регрессирует в течение 1-2 месяцев после окончания 5-недельного курса лечения. При хроническом облучении кожи могут возникать временная или постоянная алопеция в пределах облучаемой области, атрофия эпидермиса, потеря придатков кожи, приводящая к сухости кожных покровов или слизистых оболочек, а также повышаться риск развития вторичного рака кожи в области облучения, если ожидаемый срок жизни после облучения превышает 20 лет. Возможно, наиболее значимым побочным эффектом является лимфедема. Она чаще возникает на нижних конечностях, особенно если хирургическое вмешательство проводилось в этой же области. Показано раннее направление к физиотерапевту, имеющему опыт в терапии лимфедемы, для уменьшения тяжести и частоты этого потенциального осложнения в случаях высокого риска.

г) Химиотерапия карциномы из клеток Меркеля (ККМ). Чаще всего для химиотерапии ККМ применяется лечебный режим, включающий комбинацию этопозида и либо цисплатина (возможно клинически более эффективного), либо карбоплатина (менее нейротоксического). Химиотерапия, несомненно, эффективна при паллиативном лечении заболевания, если оно сопровождается какими-либо симптомами и является неоперабельным. У пациентов с ККМ, получающих химиотерапию в первый раз, обычно наблюдается выраженный ответ с сокращением опухоли. К сожалению, почти во всех случаях рост опухоли возобновляется, и она становится полностью резистентной к химиотерапии даже при использовании совсем других препаратов при последующих курсах лечения. После тщательного анализа литературы мы не рекомендуем в настоящее время адъювантную химиотерапию для лечения ККМ после хирургического иссечения, лучевой терапии или сочетания этих двух методик. Можно перечислить шесть причин, по которым не следует рекомендовать адъювантную химиотерапию:

1. Смертность: при адъювантной химиотерапии отмечается 4-7% случаев внезапной смерти в результате лечения карциномы из клеток Меркеля, отчасти по причине того, что оно часто проводится у пациентов пожилого возраста.

2. Заболеваемость: нейтропения развивается у 60% пациентов с лихорадкой, сепсис у 40%.

3. Снижение качества жизни: довольно выраженное в этой группе пожилых пациентов, у которых развивается слабость, выпадение волос, тошнота и рвота.

4. Резистентность к химиотерапии: ККМ, рецидивировавшая после проведения химиотерапии, менее чувствительна к последующей паллиативной химиотерапии.

5. Иммунитет: химиотерапия подавляет работу иммунитета, которая, как известно, в целом очень важна для предотвращения развития и подавления роста ККМ.

6. Очевидный более плохой исход: среди пациентов с поражением лимфатических узлов выживаемость составляла 60%, если химиотерапия не назначалась (n = 53). И напротив, при поражении лимфатических узлов среди больных ККМ, получавших адъювантную химиотерапию, выживаемость составила всего 40%. Хотя это исследование не было рандомизированным и результаты не были статистически достоверными, оно определенно не указывает на улучшение выживаемости при назначении адъювантной химиотерапии.

д) Оптимальное лечение карциномы из клеток Меркеля. В целом оптимальная схема лечения ККМ должна включать получение гистологически чистых краев при хирургическом вмешательстве, в зависимости от локализации образования, обычно возможен отступ на 1-2 см. При узком отступе и даже при положительном результате гистологического исследования краев раны эффективна лучевая терапия, обычно приводящаяся с отступом на 3-5 см от места локализации опухоли. Пациентам с высоким риском, включая положительный результат БСЛУ, иммуносупрессию или размер опухоли более 2 см мы также рекомендуем облучение зоны регионарных лимфоузлов. Хотя вопрос остается спорным, мы в настоящее время не рекомендуем адъювантное облучение пациентам с ККМ, имеющим все пять следующих благоприятных прогностических признаков: (1) диаметр первичной опухоли < 1 см; (2) отрицательные на наличие опухолевых клеток края после хирургии; (3) отсутствие в опухоли инвазии лимфососудов; (4) отсутствие глубокой иммуносупрессии (ВИЧ, хронической лейкоцитарной лейкемии и т.п.) и (5) БСЛУ без патологии при соответствующем проведении иммуногистохимического исследования.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Осложнения и рецидивы карциномы из клеток Меркеля"