Лечение и профилактика папилломавирусной инфекции (ВПЧ-инфекции)

а) Лечение папилломавирусной инфекции (ВПЧ-инфекции). Лечение бородавок зависит от степени физического и эмоционального дискомфорта, распространенности и длительности существования высыпаний, иммунного статуса пациента, желания больного лечиться и риска заражения другого человека. Рецидивы типичны для всех вариантов терапии.

Большинство методов лечения бородавок включают физическое разрушение инфицированных клеток. Существование множества методов лечения отражает тот факт, что ни один из них не является одинаково эффективным или оказывающим непосредственный противовирусный эффект. В настоящее время завершены несколько надлежащим образом контролируемых исследований лечения ВПЧ. Выбор метода лечения зависит от локализации, размера, числа и типа бородавок, а также от возраста и настроя пациента на лечение. Следует учитывать болезненность, неудобство, риск рубцевания и положительный эффект для пациента.

Детям с обыкновенными бородавками лечение может не понадобиться, так как часто наблюдается спонтанный регресс высыпаний. Однако могут появляться новые бородавки, и вирус может распространяться на другие участки кожи восприимчивых людей. У больных с аногенитальными бородавками (включая бовеноидный папулез) следует обследовать половых партнеров, необходимо исследовать шейку матки и мазок по Папаниколау; также необходимо обследовать половых партнеров женщин с поражением шейки матки. Аногенитальные бородавки у всех половых партнеров необходимо лечить.

Стандартным и эффективным методом лечения большинства случаев бородавок является криотерапия с применением жидкого азота, наносимого аппликатором с ватным наконечником или при помощи распылителя, до получения белого пятна льда в области образования и вокруг него. Однократной заморозки достаточно для большинства бородавок. Лечить около-ногтевые бородавки следует осторожно. Агрессивная криотерапия с применением распылителя для жидкого азота может повредить подлежащие структуры, в том числе нервы. Поэтому использование таких методов на боковых поверхностях пальцев и гениталиях диктует необходимость соблюдения чрезвычайной осторожности.

Бородавки на локтях и коленях у детей могут быть особенно склонными к рубцеванию при применении криотерапии; хотя этот метод эффективен, в таких случаях его следует использовать весьма умеренно.

Бородавки можно лечить путем кюретажа или хирургического иссечения, в особенности крупные аногенитальные бородавки, резистентные к местным методам лечения. Электрокоагуляция остроконечных кондилом требует местной анестезии, но является эффективным метом лечения. Лазерная коагуляция с применением различных энергетических параметров, в том числе фотодинамическая терапия, может быть эффективна при деструкции бородавок, резистентных к терапии или требующих тщательного контроля ширины и глубины воздействия, например, крупных околоногтевых бородавок. Использование хирургической маски должно стать рутинной практикой, поскольку инфекция ВП выявлялась в испаряющейся струе при обработке лазером или при электрокоагуляции бородавок.

Метод микрографической хирургии по Мосу успешно применялся для лечения веррукозной карциномы. Облучение рентгеновскими лучами бородавок противопоказано из-за риска малигнизации при респираторном папилломатозе и верруциформной эпидермодсплазии. При ВЭ ключевое значение имеет исключение инсоляции и фотопротекция.

Папилломавирусная инфекция

Для лечения бородавок часто используются химиотерапевтические препараты. Хотя местные аппликации подофиллиновой смолы широко применяются для аногенитальных бородавок, потенциал препаратов подофиллина вариабельный. Применение подофиллотоксина противопоказано в период беременности, и активность препаратов подофиллина может варьировать. Очищенный подофиллотоксин (Condylox) одинаково активен в каждой упаковке препарата и разрешен к применению для лечения генитальных и нерианальных бородавок. Для наружного лечения кожных и генитальных бородавок с очень хорошим эффектом применялся 5-флуороурацил, для лечения подошвенных бородавок его наносят под окклюзионную повязку.

Внутриочаговое введение блеомицина может привести к полному регрессу бородавок, но должно использоваться очень осторожно из-за возможности обширного некроза тканей. В единичных работах сообщается, что наружное нанесение нуклеотидного аналога цидофовира может быть эффективным при лечении бородавок, однако возможно развитие таких побочных эффектов как боль и изъязвление.

Прижигающие вещества и кислоты, например, салициловая, молочная и трихлоуксусная кислота разрушают пораженную кожу и приводят к ее отшелушиванию. Домашнее лечение препаратами салициловой кислоты может быть отчасти эффективным у маленьких детей, которые не переносят другие методы терапии. Использовалась ретиноевая кислота для наружной терапии плоских бородавок, и возможно, что они имеет аналогичный механизм действия. Для лечения распространенных кожных бородавок назначался также изотретиноин внутрь, однако предосторожности при его применении такие же, как при акне. Кантаридин является экстрактом зеленой шпанской мушки, он безболезненно наносится на кожу и вызывает отсроченное образование пузырей и локальное разрушение эпидермиса.

Предпринимались попытки иммунотерапии различных форм бородавок. Индукция аллергического контактного дерматита путем аппликации динитрохлоробензена, дибутилового эфира скваровой кислоты или дифенилциклопропенона позволяет ограничить воспалительную реакцию лишь бородавками, на которые наносится аллерген; высказывалось предположение, что это лечение стимулирует местные иммунные реакции. Применение циметидина сопровождалось регрессом кожных бородавок, в частности у детей. Хотя этот метод лечения находит своих приверженцев, двойное слепое контролируемое исследование не продемонстрировало его положительного эффекта. Интерферон был эффективен в краткосрочных исследованиях, уменьшал бородавки при ларингеальном папилломатозе и веруциформной эпидермодисплазии, но при прекращении применения препарата высыпания возобновлялись.

Для лечения рефрактерных генитальных бородавок использовались рекомбинантные интерфероны в форме внутриочаговых инъекций.

Имиквимод, мощный стимулятор высвобождения ряда провоспалительных цитокинов, действующих по крайней мере отчасти путем активации толл-подобных рецепторов 7 и 8 типов, разрешен к применению самим пациентом для лечения генитальных бородавок, и, хотя имеются сообщения о более низкой степени излечения, чем при применении физических методов терапии, другие исследования показывают, что разрешение очагов происходит более чем в 90% случаев. Имиквимод менее эффективен при лечении бородавок на коже. В небольшом двойном слепом исследовании приема внутрь сульфата цинка для лечения кожных бородавок степень ответа на терапию составила 78% при сохранении эффекта в течение 6 месяцев. Применение в домашних условиях 5%-ного раствора гидроксида калия приводило к регрессии генитальных бородавок у мужчин.

Появились единичные сообщения о том, что внутриочаговые инъекции экстрактов кандиды вызывают регресс бородавок. Так как дрожжи и вирусы не обладают сходными гомологичными протеинами, механизм действия остается неясным. Имиквимод и ретиноиды в низких дозах могут уменьшить развитие злокачественных опухолей кожи у реципиентов почки.

б) Профилактика папилломавирусной инфекции (ВПЧ-инфекции). В случае негенитальных бородавок вероятными источниками инфекции могут быть прямой контакт с очагами или бытовыми предметами, содержащими вирус. Риск приобретения новой инфекции ВПЧ на гениталиях или шейке матки коррелирует с количеством половых партнеров. Риск генитальной инфекции, по-видимому, ниже у мужчин, перенесших циркумцизию, и у их половых партнерш, также имеются данные, свидетельствующие о том, что регулярное использование презервативов может частично защищать от заражения генитальной ВПЧ-инфекцией. Широко распространенный в США и других развитых странах скрининговый метод — мазок по Папаниколау—значительно снизил частоту развития рака шейки матки.

Профилактическая ВПЧ-вакцина представляет собой новейший подход к предупреждению генитальной ВПЧ-инфекции. Применение вакцины, являющейся неинфекционной, основывается на наблюдениях самостоятельной сборки белков L1 в вирусоподобную структуру (ВПС) при экспрессии этих белков в клетках, при этом ВПС морфологически напоминают аутентичные вирусные капсиды. ВПС несут те же типоспецифические эпитопы, что и аутентичный вирус, и введение очищенных ВПС вызывает образование нейтрализующих антител в высоких титрах.

В клинических исследованиях, проведенных с участием людей, было показано, что внутримышечная вакцинация ВПС L1 приводила к сероконверсии более чем у 99% вакцинированных, вызывая образование нейтрализующих антител в титре в 40 раз превышающем таковой, формирующихся при естественном инфицировании, и обеспечивая почти 100% защиту женщин от развития высыпаний, вызываемых генитальными типами ВПЧ, содержащимися в вакцине. Применение тетравалентной вакцины (Gardasil), состоящей из L1 ВПС ВПЧ-6, -11, -16 и -18, разрешено Управлением по надзору за качеством продуктов и лекарственных средств США для лиц мужского и женского пола в возрасте 9-26 лет (в Европе для мужского пола только в возрасте 9-15 лет). Бивалентная вакцина на основе вирусоподобных частиц вирусов ВПЧ-16 и -18 (Cervarix) также предлагается в качестве вакцины для профилактики рака шейки матки. Обе вакцины назначаются в форме трех внутримышечных инъекций в течение 6-месячного периода.

Из побочных эффектов чаще всего отмечаются головная боль, повышение температуры, а также боль, зуд, краснота, отек и кровоподтек на месте инъекции. Поскольку тетравалентная вакцина содержит вирусные частицы ВПЧ-6 и -11, она способствует также уменьшению частоты возникновения генитальных бородавок. Несмотря на почти 100%-ную эффективность в профилактике инфекции ВПЧ, эти вакцины не обладают терапевтическим действием против развившейся инфекции. Еще одним ограничением вакцинации является осуществление защиты, в первую очередь, против специфических типов вируса и невозможность перекрестной защиты даже от близкородственных типов вируса, поэтому вакцинация не сможет предупредить большинство инфекций, вызванных вирусами ВПЧ, отличных от типов, представленных в вакцине. Однако примерно 70% рака шейки матки в мире вызваны ВПЧ-16 и -18. Следовательно, профилактические вакцины на основе этих вирусных частиц должны защитить от большинства инфекций ВПЧ, которые приводят к раку шейки матки.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.5.2019