Клиника папилломавирусной инфекции (ВПЧ)

а) Анамнез. Обычно в анамнезе имеются указания на недавно возникшее, медленно увеличивающееся персистирующее образование, часто с шелушащейся поверхностью. Появление новых очагов поражения вблизи первоначально возникших в течение нескольких недель или месяцев указывает на местное распространение и диагноз ВПЧ-инфекции.

Клиника папилломавирусной инфекции (ВПЧ)
Обыкновенные бородавки. Филиформные бородавки на коже подбородка и губ у ребенка.

б) Кожные проявления. Бородавки описывают по их клинической локализации или морфологии. Как показано на рисунке ниже, клинические проявления бородавок на коже разнообразны. Вульгарные бородавки (verruca vulgaris) —это шелушащиеся, с грубой поверхностью, колкие папулы или узелки, возникающие на любом участке кожного покрова. Они часто развиваются в виде одиночных или сгруппированных папул на коже кистей и пальцев или в другом месте. Бородавки могут иметь филиформную (нитевидную) поверхность или иметь вид кожного рога.

Плоские бородавки, (verruca plana),— это несколько возвышающиеся над поверхностью кожи плоские папулы диаметром 1-4 мм с минимальным шелушением на поверхности. Чаще всего они возникают на коже лица, кистей и нижней части ног. Ладонные и подошвенные бородавки — это толстые гиперкератотические папулы с эндофитным ростом, которые могут сопровождаться болезненностью при надавливании.

Черные точки («семена»), представляющие собой тромбированные капилляры в папилломе, становятся видимыми после удаления поверхностных гиперкератотических масс. Мозаичные бородавки возникают в результате слияния подошвенных или ладонных бородавок в крупные бляшки. У некоторых пациентов с очевидно нормальным иммунологическим статусом возникают обильные ладонные или подошвенные бородавки, резистентные к лечению. Бородавки мясников — это веррукозные папулы, обычно множественные, расположенные на коже тыльной, ладонной поверхности кистей или околоногтевых областей пальцев пациентов, работа которых связана с нарезкой мяса, и в этих бородавках может выявляться ВПЧ-7 типа.

Аногенитальные бородавки (также известные как condylomata acuminata, генитальные бородавки или венерические бородавки) состоят из эпидермальных и дермальных папул или узелков, расположенных на коже промежности, половых органов, паховых складок и ануса. Размер образований может варьировать и они могут сливаться с образованием крупных экзофитных масс по типу цветной капусты, особенно в условиях повышенной влажности в области промежности. Отдельно расположенные бородавки на широком основании размером 1-3 мм могут располагаться на коже тела полового члена. Высыпания, напоминающие обыкновенные бородавки, также возникают в этой области, но это не характерная картина. Бородавки могут распространяться внутрь на эпителий влагалища, уретры и периректальной области.

Бовеноидный папулез — это клинико-патологическая единица, при которой был выявлен ВПЧ. При бовеноидном папулезе на наружных гениталиях у мужчин и женщин появляются папулы, часто множественные, размерами 2-3 мм. Для эритроплазии характерна бархатистая эритематозная слизистая бляшка с четкими границами. Гистологически отмечается клеточная атипия, напоминающая болезнь Боуэна или плоскоклеточную карциному (ПКК) in situ. Такие очаги обычно инфицированы ВПЧ-16, следовательно, бовеноидный папулез и эритроплазия могут являться предшественниками рака полового члена и вульвы. Эритроплазия может прогрессировать в инвазивную ПКК.

Однако частота трансформации в истинную злокачественную опухоль значительно меньше в случае поражения наружных половых органов, чем при инфицировании шейки матки. Эти маленькие папулы следует удалять, поскольку они могут являться источником заражения потенциально онкогенными типами ВПЧ.

Клиника папилломавирусной инфекции (ВПЧ)
Обыкновенная бородавка. На тыльной поверхности кисти наблюдается гигантская бородавка реципиента почки; высыпания были резистентными к лечению, но спонтанно регрессировали после отмены иммуносупрессивной терапии.
Клиника папилломавирусной инфекции (ВПЧ)
Крупные шелушащиеся роговые бородавки, содержащие вирус папилломы человека (ВПЧ-2). Менее шелушащиеся, более плоские папулы меньшего размера — это бородавки, содержащие ВПЧ-3.
Клиника папилломавирусной инфекции (ВПЧ)
Плоские бородавки, verruca plana:
А. Множественные розоватые плоские бородавки на коже лица у 11-летней девочки.
Б. В результате аутоинокуляции возникает множество плоских папул, расположенных линейно.
Клиника папилломавирусной инфекции (ВПЧ)
Бородавка на слизистой оболочке.
А. Множественные остроконечные кондиломы на коже тела полового члена.
Б. Эритроплазия головки полового члена с экзофитными очагами сквамозноклеточной карциномы на крайней плоти.
В. Множественные перианальные кондиломы у ребенка. Возможно, он был инфицирован во время прохождения через родовые пути; его мать не знала о наличии инфекции, но при обследовании были выявлены несколько мелких кондилом.
Г. Плоские беловатые сливающиеся бородавки с неправильными очертаниями на слизистой оболочке полости рта в области щек и неба. Они трансформировались в так называемый флоридный папилломатоз полости рта.
Д. Множественные сливные кондиломы на малых половых губах, больших половых губах и уздечке половых губ.

в) Верруциформная эпидермодисплазия (ВЭ). ВЭ обычно манифестирует в детстве в виде персистирующих и часто распространенных бородавок, которые не регрессируют из-за уникальной восприимчивости организма к определенным типам ВПЧ. Отдельные очаги поражения обычно имеют вид либо плоских бородавок, либо плоских шелушащихся красно-коричневых пятен, напоминающих разноцветный лишай. Развитие бородавок на большой площади поверхности тела подозрительно, но не обязательно является этим заболеванием. Поражение кожи шеи и орофарингеальной области наблюдается редко. Отсутствие регресса высыпаний, несмотря на адекватную терапию — еще одно указание на возможное наличие ВЭ.

Так как бородавки при ВЭ почти всегда рецидивируют после лечения, это подразумевает неспособность к формированию адекватного иммунного ответа на ВПЧ-инфекцию. У больных ВЭ обычно нет склонности к частому развитию бактериальных или других вирусных инфекций. У иммунокомпрометированных больных, например, ВИЧ-инфицированных, могут развиваться множественные бородавки, содержащие типы ВПЧ, вызывающие развитие ВЭ, которые трудно поддаются лечению, но эта восприимчивость к инфекции является приобретенной. Плоскоклеточный рак, в области ВЭ, обычно развивается в виде шелушащегося (питириазоподобного) очага поражения на открытом участке тела. Могут возникать региональные и отдаленные метастазы. Хотя шелушащиеся очаги поражения, вызванные любым типом вируса, приводящим к ВЭ, имеют повышенный риск малигнизации, он наиболее высок у образований, вызванных ВПЧ 5 и 8 типов.

г) Экстракутанные инфекции (поражение слизистых оболочек). Бородавки слизистой оболочки полости рта представлены мелкими, слегка возвышающимися часто розовыми или белыми папулами, которые могут располагаться на слизистой оболочке щек, десен, губ, языка и твердого неба. На твердом небе могут развиваться веррукозные роговые папилломы. Очаги поражения на слизистой оболочке орофарингеальной области, называемые фокальной эпителиальной гиперплазией, также содержат вирусы папилломы человека.

При флоридном папилломатозе рта возникают множественные крупные бородавки на слизистой оболочке полости рта. Возможна трансформация в веррукозную карциному. Бородавки на слизистой оболочке полости рта могут возникать в результате генитального контакта. Бородавки могут возникать и в уретре, обычно при наличии бородавок в области отверстия уретры. Они могут распространяться в мочевой пузырь.

При респираторном (ларингеальном) папилломатозе множественные бородавки обычно поражают гортань и могут распространяться на орофарингеальный и бронхолегочный эпителий. Развивающиеся при этом симптомы обычно включают хрипы и стридор. Случаи заболевания обычно наблюдаются у младенцев или маленьких детей (у них очаги поражения могут вызывать обструкцию дыхательных путей), но его развитие возможно в любом возрасте. Эти ассоциированные с ВПЧ папилломы могут спонтанно регрессировать, особенно в пубертатный период, но часто наблюдаются рецидивы.

Очаги поражения на шейке матки в большинстве случаев имеют плоскую или слегка возвышающуюся форму, и для визуализации может потребоваться проведение кольпоскопии и расширенного обследования с аппликацией уксусной кислоты, после которого высыпания приобретают вид белых пятен.

Клиника папилломавирусной инфекции (ВПЧ)
Верруциформная эпидермодисплазия.
Плоские высыпания по типу бородавок на тыльной поверхности кистей и предплечий, ассоциированные с вирусом папилломы человека 5 и 8 типа.
Высыпания множественные, плоские, красноватые и отчасти сливающиеся.
Клиника папилломавирусной инфекции (ВПЧ)
Инвазивный рак у пациента с верруциформной эпидермодисплазией, содержащей множество типов вируса папилломы человека (ВПЧ), включая ВПЧ 5, 8, 9, 14 и другие.
В клетках опухоли было обнаружено большое число копий ДНК ВПЧ 5 типа. Эта крупная плоскоклеточная карцинома не метастазировала и не рецидивировала после иссечения.
Также имеются множественные очаги актинического кератоза на коже лба.
Клиника папилломавирусной инфекции (ВПЧ)
Кольпоскопическая картина кондилом на шейке матки после нанесения уксусной кислоты для улучшения визуализации: видны белые возвышающиеся пятна.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Гистология и дифференциальная диагностика папилломавирусной инфекции (ВПЧ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.5.2019