Невозможность предсказать, в каком случае актинический кератоз (АК) будут персистировать, в каком—подвергнутся регрессу, а в каком превратятся в плоскоклеточный рак (ПКР), создает ситуацию, когда лечение этих образований в равной степени затруднительно. Хотя некоторые клиницисты утверждали, что из-за низкого риска злокачественной трансформации АК лечить необязательно, большинство дерматологов отстаивают ту точку зрения, что АК лечить все же следует, чтобы исключить малейший шанс прогрессирования в инвазивный плоскоклеточный рак кожи (ПКР).

На основании полученных результатов, исследователи группы VATTC 2009 года пришли к выводу, что, несмотря на возможность регресса актинического кератоза (АК), могут развиться новые очаги АК и кератиноцитарные карциномы, поэтому необходима активная терапия очагов актинического кератоза, особенно с учетом общего вклада очагов актинического кератоза (АК) в онкологическую нагрузку ПКР и БКР. Терапия актинического кератоза (АК) также позволяет минимизировать такие симптомы заболевания, как боль и зуд.

В настоящее время не существует единых рекомендаций или алгоритмов, позволяющих выбрать наиболее адекватное лечение, поскольку проведенные исследования значительно различаются по дизайну, исходам и времени катамнеза. Кроме того, диагноз актинического кератоза (АК), установленный по клиническим данным даже дерматологом-экспертом, может быть ошибочным.

Методы лечения актинического кератоза (АК) можно объединить в две основные группы: очаговые и зональные.

а) Методы очагового лечения актинического кератоза. Большинство методов очаговой терапии актинического кератоза (АК) деструктивные, т.е. основаны на физическом удалении образований. Такие деструктивные методы используются для лечения АК наиболее широко.

1. Удаление жидким азотом. Криохирургия — это чаще всего выполняемая деструктивная процедура, которая обычно проводится с помощью спрея или аппликатора с хлопковым наконечником. Первое проспективное исследование степени эффективности криохирургии было проведено в 2004 году. Степень полного разрешения очагов при проверке пациентов через три месяца составила 67,2%. Анализ этих данных по подгруппам пациентов в зависимости от фактического времени заморозки показал, что полное разрешение наблюдалось в 39% случаев при времени заморозки пяти секунд и менее, в 69% случаев при времени заморозки от 6 до 20 секунд и в 83% случаев при времени заморозки более 20 секунд.

Гипопигментация наблюдалась в 29% участков эрадикации актинического кератоза (АК), в которых, вероятно, время заморозки было более длительным, поскольку меланоциты особенно восприимчивы к холодовой травме. Исследователи заключили, что идеальное время заморозки находится в интервале от 10 до 15 секунд.

Преимуществами криохирургического воздействия являются простота при выполнении натренированным специалистом, низкая потребность в анестезии, отсутствие необходимости полагаться на комплаентность пациента (его роль ограничивается уходом за элементами, образовавшимися в результате лечения). К потенциальным недостаткам этого метода относятся боль или дискомфорт, наличие в течение недели или более после лечения неприглядных пузырей или покрытых корочкой ранок, гипопигментация, образование рубцов или алопеции на участках, подвергшихся воздействию.

При глубокой или длительной аппликации жидкого азота на кистях в редких случаях могут иметь место серьезные повреждения подлежащих сухожилий и нервов. Наиболее важной особенностью криохирургии считается то, что этот метод является лучшим способом лечения ограниченного количества клинически фиксируемых или сопровождающихся симптоматическими проявлениями образований.

2. Кюретаж актинического кератоза. Кюретаж (с или без электрокаустики) — еще один метод деструктивного лечения актинического кератоза (АК). На эти два метода вместе с криохирургией приходится приблизительно 80% всех лечебных процедур при АК в США. Для механического удаления атипичных кератиноцитов используется кюретка.

В дальнейшем для разрушения части типичных клеток и гемостаза может выполняться электрокаустическое прижигание. Для улучшения итогового косметического результата электрохирургию, при ее использовании, рекомендуется применять минимально. Для этой процедуры требуется местный анестетик, а для остановки кровотечения можно использовать гемостатики, например хлорид алюминия, в случае если электрохирургия не применяется. Контролируемые исследования этого метода терапии очагов актинического кератоза (АК) для оценки степени излечения не проводились, но опыт применения показывает его эффективность с учетом потенциала рубцевания.

Пациента может ожидать некоторый дискомфорт при инъекции местного анестетика, а для полного заживления области обработки потребуется несколько недель. Данный метод лучше всего подходит пациентам со сравнительно небольшим количеством очагов актинического кератоза (АК). Он также помогает в терапии очагов после биопсии и очагов гипертрофического актинического кератоза (ГАК). К потенциальным побочным эффектам относятся инфекция, рубцевание и депигментация. При необходимости биопсии гораздо более приемлемый гистологический портрет очага дает образец, взятый методом тангенциальной (бритвенной) биопсии, что помогает избежать как преувеличенной, так и недостаточно полной интерпретации результатов. Биопсия методом кюретажа дает раздавленные и фрагментированные образцы, которые трудно интерпретировать, что может привести к ошибочному диагнозу.

3. Бритвенное иссечение актинического кератоза. Бритвенное иссечение является третьим очаговым методом деструктивного лечения актинического кератоза (АК). Эта методика предполагает инъекционное введение местного анестетика с последующим иссечением образования с помощью лезвия скальпеля. Для остановки кровотечения также необходимо использовать гомеостатические средства. Данных о частоте излечения для этого метода пока нет, однако как и в случае кюретажа, согласно отдельным наблюдениям, он эффективен. Время заживления может составлять 1-2 недели, к возможным осложнениям относятся инфекции, образование рубцов и диспигментация.

Наиболее адекватным показанием для этого метода является ситуация, когда клинически выраженный АК вызывает подозрения в отношении плоскоклеточного рака кожи (ПКР) и необходимо гистологическое исследование. Бритвенная (тангенциальная) биопсия является для пациента попыткой куративной терапии и одновременно диагностической процедурой. Признаки и симптомы, которые должны вызвать подозрение на ПКР, включают выраженную эритему, боль, изъязвление, кровоточивость, уплотнение и отсутствие ответа на проводившиеся ранее деструктивные методы терапии. Следует выполнять тангенциальную биопсию достаточно глубоко, чтобы не пересечь актинический кератоз (АК) у глубокой границы, поскольку это предполагает сомнительную интерпретацию вследствие склонности инвазивного ПКР развиваться в самых глубоких точках проникновения атипичных кератиноцитов при актиническом кератозе (АК).

б) Зональные методы лечения актинического кератоза. Методы зональной терапии направлены на более обширные области фототравмиро-ванной кожи, а не только на клинически выраженные или субклинические элементы актинического кератоза (АК). Эти методы можно разделить на топические или медикаментозные и процедурные, их лучше использовать у пациентов с умеренными или тяжелыми фо готравмами кожи и распространенным АК, который слишком обременительно и болезненно лечить очаговыми методами. При ближайшем рассмотрении оказывается, что у многих больных с АК отмечаются ранние стадии заболевания на участках, подверженных солнечному излучению. Этим определяется более рациональное использование зональной терапии при этой сложной проблеме.

1. Топическая зональная терапия. Существует несколько средств местного применения, разрешенных Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) для широкого применения при АК. К ним относятся 5-фторурацил (5-ФУ), 5% крем имиквимод и 3% диклофенак-гель).

в) Процедурные методы зональной терапии. Второй группой методов зональной терапии диффузных форм актинического кератоза (АК) является процедурная терапия, к которой относятся криопилинг, дермабразия, срединные и глубокие химические пилинги, лазерная шлифовка, фотодинамическая терапия (ФДТ).

Криопилинг заключается в широкой обработке жидким азотом не только участков с явными признаками актинического кератоза (АК), но и окружающей внешне неизмененной кожи.

Дермабразия — более старая, но довольно эффективная методика для лечения и профилактики актинического кератоза (АК), однако редко используемая с этой целью. Физического удаления актинического кератоза (АК) с ее помощью добиваются, используя абразивные армированные шлифовальные листы или электрические аппараты для дермабразии.

Срединные химические пилинги с использованием раствора Джесснера и 35% трихлоруксусной кислоты обладают средней активностью в отношении диффузных форм АК, особенно при проведении серии таких процедур в течение продолжительного периода. Комбинированный пилинг, при котором 35% трихлоруксусная кислота наносится после раствора Джесснера, оказался столь же эффективен, как и лечение с помощью 5-ФУ.

Глубокий химический пилинг с использованием фенола или высоких концентраций трихлоруксусной кислоты более эффективен при лечении «толстых» гипертрофированных очагов актинического кератоза (АК) и эпителиальной атипии придатков кожи, но применяется редко из-за потенциальной кардио- и нефротоксичности фенола, более высокого риска рубцевания и инфекции, а также резко выраженной гипопигментации, которая может развиться после процедуры.

Лазерная шлифовка — еще один метод процедурной зональной терапии и профилактики актинического кератоза (АК), который широко исследовался. Для этих целей применялись две лазерные системы: углекислотный (СО₂) и эрбиевый лазер на алюмоиттриевом гранате. Оба эти аппарата удаляют эпидермис на различной глубине, что приводит к реэпителизации с участием кератиноцитов придатков кожи, которые в меньшей степени подверглись актиническому повреждению.

В небольших предварительных сериях случаев сообщалось об эффективности обеих систем лазерной шлифовки для краткосрочного устранения многочисленных очагов актинического кератоза (АК) на лице и волосистой части кожи головы и долгосрочного предупреждения рецидивов, и, возможно, немеланомного рака кожи (НМРК). Лучше всего, вероятно, если лазерная шлифовка будет выполняться специально обученными и имеющими опыт врачами и проводиться пациентам с жалобами косметического характера или с диффузными очагами АК, при лечении которых методы местной зональной терапии и/или химический пилинг оказались неэффективными. Это также отличная терапевтическая модальность для пациентов с тяжелым актиническим хейлитом и множественными,утолщенными очагами АК.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — еще один метод процедурной терапии, применяющийся для лечения множественных и диффузных очагов актинического кератоза (АК). Две ФДТ-системы были одобрены FDA для лечения негипертрофических форм АК на лице и волосистой части кожи головы. Первым в 1998 году был одобрен метод комбинации 5-аминолевулиновой кислоты (АЛК) с источником синего света. Позднее разрешение FDA получила система, широко применяющаяся в Европе и включающая метиловый эфир аминолевулиновой кислоты (МАЛ) в комбинации с источником красного света. Наносимые местно АЛК или МАЛ, накапливаются преимущественно в быстро делящихся атипичных клетках и затем превращаются в протопорфирин IX, который является предшественником гема и фотосенсибилизатором. Когда через несколько часов клетки, подвергшиеся воздействию 5-аминолевулиновой кислоты, облучаются светом с определенной длиной волны, накопившийся в них фотопорфирин IX вызывает фототоксическую реакцию, разрушающую пораженные клетки.

Рандомизированные исследования с плацебо-контролем показали эффективность ФДТ для лечения очагов актинического кератоза (АК) как с применением АЛК, так и МАЛ. Недавнее рандомизированное двойное слепое проспективное исследование, в котором сравнивались эффективность и безопасность АЛК-ФДТ и МАЛ-ФДТ, показало отсутствие существенной разницы между этими двумя видами терапии в эффективном уменьшении очагов актинического кератоза (АК), однако АЛК-ФДТ была более болезненной, с более частыми побочными эффектами и более длительным дискомфортом по сравнению с МАЛ-ФДТ. Пациенты, которым проводят ФДТ, во время облучения могут испытывать некоторый дискомфорт, связанный с развитием эритемы, отека, чувством жжения или покалывания. У больных с тяжелой солнечной травмой ФДТ с 5-аминолевулиновой кислотой может вызывать сильную боль, в связи с чем приходится преждевременно прекращать лечение. Также имеются данные об аллергических реакциях на 5-аминолевулиновую кислоту.

Тяжелые фототоксические реакции могут развиваться у пациентов, которые не соблюдают рекомендованного режима фотозащиты, предполагающего избегание солнца в течение определенного периода после нанесения 5-ами-нолевулиновой кислоты. У пациентов, завершивших адекватную терапию, косметические результаты были хорошими или отличными.

Имеется очень мало исследований сравнительной эффективности этих различных видов зональной терапии АК. В целом, местный 5-фторурацил (ФУ), 5%-ный крем имиквимод, гель диклофенака и ФДТ — все эти модальности эффективно уменьшают количество очагов АК. Исходя из обычно небольших сравнительных исследований, данные которых опубликованы, можно сделать несколько дополнительных замечаний. Местный 5-ФУ и местный 5%-ный крем имиквимод вызывают более сильное воспаление, раздражение и дискомфорт у пациентов по сравнению с местным гелем диклофенака. Некоторые данные указывают на то, что при применении 5%-ого крема имиквимода степень продолжительных рецидивов АК ниже, что частично объясняется созданием более долгосрочной иммунной памяти и противоопухолевого ответа.

Фармакоэкономическое исследование методов зональной терапии актинического кератоза (АК) (5%-ный крем имиквимод сравнивался с гелем диклофенака, 5-фторурациом и АЛК-ФДТ) в комбинации с криохирургией жидким азотом показало, что метод АЛК-ФДТ был наименее дорогостоящим, а имиквимод—самым дорогим.

В целом, данные свидетельствуют о необходимости терапии актинического кератоза (АК) для предотвращения малигнизации очагов. Имеется целый ряд методов, нацеленных на очаги АК, а также модальностей зональной терапии, из которых можно выбирать подходящие для уменьшения патологической нагрузки АК. При выборе терапевтической стратегии необходимо учитывать индивидуальные нужды пациента, навыки врача, механизм действия различных видов терапии, профиль их побочных действий плюс стоимость лечения. Чтобы помочь врачам в выборе стратегии лечения пациентов Форум Американской Академии Дерматологии совместно с европейскими дерматологами предложил стандарты терапии очагов АК на основании имеющихся к моменту их написания даных. Кроме того, авторы данной главы предлагают для этой цели терапевтический алгоритм.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современная профилактика актинического кератоза"

1. Эпидемиология, этиология и патогенез актинического кератоза
2. Классификация актинического кератоза, его клиника и диагностика
3. Прогноз и течение актинического кератоза
4. Современное лечение актинического кератоза
5. Современная профилактика актинического кератоза