Поражения кожи и других органов при лангергансоклеточном гистиоцитозе (ЛКГ)

а) Поражения кожи. Кожные проявления при лангергансоклеточном гистиоцитозе (ЛКГ) наблюдаются часто и могут служить ранними признаками заболевания. Типичным поражением является небольшая прозрачная папула, 1-2 мм в диаметре, слегка возвышающаяся, розово-желтого цвета и обычно локализующаяся на туловище и коже головы. Очаги поражения часто с шелушением и могут покрываться коркой или изъязвляться.

Могут возникать везикулы и пустулы, похожие на экзему, потница, чесотка и сыпь, сходная с ветряной оспой. Это самые частые симптомы во время неонатального периода (первый месяц жизни). Наличие пурпуры является плохим прогностическим признаком. Болезнь Хашимото-Притцкера (БХП) традиционно характеризовалась сыпью или отдельными приподнятыми, плотными, красно-коричневыми узелками или ярко-красными поражениями, сходными с ангиомами детей; поздние папулонодозные поражения могут иметь приподнятые края и легко изъязвляться.

Такие поражения могут увеличиваться в размерах и численности в первые несколько недель жизни, и некоторые из них становятся действительно большими. Затем на них образуется коричневая корка, которая отпадает, иногда оставляя атрофичные белесоватые шрамы после спонтанного разрешения. Из первоначального описания популонодулярных поражений при болезни Хашимото-Притцкера (БХП) ясно, что небольшие красновато-коричневые покрытые коркой папулы, напоминающие ветряную оспу, являются частым проявлением «самоизлечивающего лангергансоклеточного гистиоцитоза (ЛКГ)», со спонтанным разрешением к 2-3 месяцу жизни.

Также было описано начало заболевания с распространенных поверхностных эрозивных очагов, указывающих на врожденный буллезный эпидермолиз.

Очаги поражения кожи покрываются коркой более (БЛС) или менее быстро (БХШК) и имеют склонность к слиянию на голове, что напоминает себорейный дерматит или фолликулит, ведущий к алопеции, и на складках (заушной, подмышечной, генитальных), что напоминает интертриго. Иногда очаги сливаются в бляшки на передней поверхности грудной клетки, середине спины и височно-теменных областях и становятся ксантоматозными.

Очаги поражения слизистых оболочек часто изъязвляются и располагаются в основном вокруг ротового отверстия и на деснах и в области гениталий и ануса. Оральные проявления могут быть первым признаком лангергансоклеточного гистиоцитоза: могут наблюдаться неспецифическая боль, афты, десенные кровотечения, кандидоз, изъязвление с потерей зубов и преждевременное прорезывание зубов.

Изменения ногтей включают их хрупкость, паронихию, подногтевой гиперкератоз, продольные борозды и пигментированные и пурпурные стрии ногтевого ложа. Эти симптомы считаются неблагоприятными прогностическими признаками. Кожные проявления у пожилых пациентов подобны таковым у детей.

Кожа при лангергансоклеточном гистиоцитозе
Обширный лангергансоклеточный гистиоцитоз (ЛКГ).
А. Живот грудного ребенка с множественными желтовато-эритематозными папулами, покрытыми шелушением или корками.
Б. Грудной ребенок с множественными язвенными поражениями кожи туловища.
В. Тяжелое заболевание со сливными эрозивными и покрытыми коркой поражениями, образующими язвы; вздутие живота вследствие спленомегалии.
Кожа при лангергансоклеточном гистиоцитозе
А. Врожденный ретикулогистиоцитоз со спонтанным самовыздоровлением. (называется также кожный лангергансоклеточный гистиоцитоз со спонтанной регрессией и, ранее по автору — болезнь Хашимото-Прицкера).
Множественные рассеянные возвышающиеся плотные красно-коричневые или темно-красные узелки (множественная форма) имеются с рождения.
Б. Разрешающиеся покрытые коркой красно-коричневые папулы, напоминающие таковые при ветряной оспе, врожденного лангергансоклеточного гистиоцитоза (ЛКГ) со спонтанным выздоровлением.
Кожа при лангергансоклеточном гистиоцитозе
а - Обширный лангергансоклеточный гистиоцитоз.
Папуллезные шелушащиеся и покрытые коркой поражения с типичным распространением на туловище и кожу головы.
Вовлечение лица, как у данного пациента, не является частым симптомом.
б - Ограниченный лангергансоклеточный гистиоцитоз.
Нодулоульцеративные поражения наружных половых органов и перианальной области.
Такие поражения, хотя и возникают редко, так же патогномоничны, как и поражения костей.
Кожа при лангергансоклеточном гистиоцитозе
а - Обширный лангергансоклеточный гистиоцитоз.
Инфильтрирующие поражения тканей десен, что часто ведет к потере зубов.
б - Обширный лангергансоклеточный гистиоцитоз.
На всех ногтях, кроме одного, отмечаются пурпурные стрии ногтевого ложа.
Изменения ногтей считаются неблагоприятным прогностическим признаком.
Кожа при лангергансоклеточном гистиоцитозе
Обширный лангергансоклеточный гистиоцитоз у 81-летней женщины.
Диффузные папулы с шелушением и корками на туловище подобны таковым, возникающим в раннем детстве.
Системные симптомы включают гепатоспленомегалию и поражение легких.

б) Сопутствующие клинические симптомы. Часто при агрессивных формах присутствуют недомогание, потеря веса, задержка развития, тошнота, миалгия, артралгия и лихорадка. Поражения костей (80% случаев) являются самыми частыми проявлениями ЛКГ, а поражение костей в виде моносимптома наблюдается в 50-60% случаев. При гистиоцитозе из клеток Лангерганса наиболее часто поражаются кости черепа, бедро, нижняя челюсть, кости таза и позвоночник. Поражение шейного отдела позвоночника часто распространяется на околопозвоночные мягкие ткани, эпидуральное пространство, ножки дуг позвонков и даже на концевую пластину и пластинку дуги позвонка.

Поражения чаще возникают на коже головы, особенно в височно-теменной области, где инфильтраты ведут к образованию ограниченных очагов остеолиза, которые сливаются с образованием типичных поражений в виде «географической карты». Так как остеолиз костей нижней челюсти также наблюдается часто, при рентгенографии кажется, что зубы «плавают» во рту. Поражение сосцевидного отростка носит распространенный характер. Поражение костей можно диагностировать с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ) с гадолиниевым контрастом; оно может приводить к таким нарушениям, как несахарный диабет и задержка роста. Поражение костей глазницы приводит к экзофтальму.

Кроме того, могут поражаться плоские кости, позвонки и длинные кости. Остеолитические поражения, как асимптоматические, так и сопровождающиеся болью, обычно множественные и распространяются. Иногда поражения могут вызывать значительную периостальную реакцию. Распространение на окружающие ткани (например, мышцы) может вызывать симптомы, не связанные с поражением костей. Поражения могут развиваться незаметно, и патологические изменения костей могут не диагностироваться до спонтанного перелома. При возникновении симптомов появляется локализованная боль, напряжение, отек мягких тканей, деформация, перелом или сдавление костного мозга («плоский позвонок») или преждевременная потеря зубов.

Поражение костного мозга, встречается редко, оно возникает при далеко зашедших агрессивных формах лангергансоклеточного гистиоцитоза и характеризуется наличием множества гистиоцитов. При наступлении лейкопении, тромбоцитопении, лейкопении и анемии летальный исход почти неизбежен.

В диагностике поражения костей при лангергансоклеточном гистиоцитозе (ЛКГ) можно использовать как обычную рентгенографию, так и МРТ, но МРТ имеет преимущества в выявлении поражения мышц. Кроме того при множественных поражениях можно использовать изотопное сканирование, в идентификации активных костных поражений могут помочь сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография с введением флуородеоксиглюкозы. Изолированные поражения костей, обычно с коническими краями и без склероза, имеют лучший прогноз, в то время как поражения костей с мультисистемным вовлечением предваряют тяжелое течение.

Поражения легких могут быть бессимптомными, но также вызывать смерть. Поражение легких у пожилых пациентов может быть диагностировано легче и встречается довольно часто (12-23% пациентов). Функциональные симптомы включают диспноэ, тахипноэ с ретракцией ребер, кашлем, цианозом и болью в груди. Другие симптомы включают сдавление средостения и пневмоторакс, вызванные образованием булл. На рентгенограммах органов грудной клетки легкие могут иметь классическую картину «сот» или содержать небольшие узелки. При функциональном исследовании легких могут выявляться рестриктивные нарушения с уменьшенным объемом легких. Диагноз лангергансоклеточного гистиоцитоза ставится при наличии более 5% клеток Лангерганса в образцах полученных из бронхоальвеолярного лаважа, обнаруженных при иммунологическом окрашивании или исследовании под электронным микроскопом.

Поражение печени и селезенки наблюдается достаточно часто (15-50% пациентов). Поражения печени могут включать тяжелый фиброз, билиарный цирроз и печеночную недостаточность.

Гепатоспленомегалия, часто вследствие портальной инфильтрации клетками Лангерганса или гиперплазии клеток Купффера, никогда не является начальным признаком заболевания, но является частым осложнением и прогностически неблагоприятным симптомом, особенно при сопутствующей желтухе и асците. Тромбоцитопения может отягощаться спленомегалией.

Первым проявлением гистиоцитоза из клеток Лангерганса может быть изолированное или множественное поражение альвеолярных отростков и тел челюстных костей, а также появление очагов на слизистой оболочке рта, сопровождающееся явлениями аденопатии и поражением пародонта. В последнем случае развиваются гингивит, кровоточивость, атрофия десен, некроз, зубная боль, чрезмерная подвижность зубов и раннее их выпадение. Дифференциально-диагностический поиск включает главным образом далеко зашедший пародонтоз или прикорневое поражение в исходе заболевания зубов или пародонта. Желудочно-кишечный тракт при ЛКГ поражается редко (1%-2% от общего числа пациентов), обычно в очень раннем возрасте. Симптомы поражения неспецифичны и обусловлены воспалением слизистой оболочки.

Лангергансоклеточный гистиоцитоз
а - Обширный лангергансоклеточный гистиоцитоз.
На рентгенограмме черепа видны хорошо очерченные очаги остеолиза в виде типичного симптома «карты».
б - Обширный лангергансоклеточный гистиоцитоз.
Двухстороннее поражение легких с множественными кистозными полостями (вид «сот»).

Лангергансоклеточный гистиоцитоз (ЛКГ) может проявляться кровавым стулом, запором или диареей с формированием энтеропатии с потерей белка, а тяжесть заболевания может варьировать от легкой до жизнеугрожающей. У большинства пациентов симптомам со стороны желудочно-кишечного тракта может предшествовать появление характерных кожных очагов, либо они появляются одновременно. Несмотря на то, что при стандартной рентгенографии могут выявляться участки дилатации и/или стеноза, точный диагноз можно установить только с помощью биопсии при эндоскопии. С учетом того, что по результатам биопсии кишечника в большинстве случаев выявлялись гистологические признаки лангергансоклеточного гистиоцитоза даже в отсутствие проявлений со стороны ЖКТ, следует рассмотреть необходимость проведения эндоскопического исследования как верхних (желудок и 12-перстная кишка), так и нижних (дистальный отдел толстого кишечника) отделов желудочно-кишечного тракта с выполнением множественных биопсий слизистой для определения стадии лангергансоклеточного гистиоцитоза (ЛКГ) у пациентов без признаков системного заболевания.

С учетом того, что пациенты с лангергансоклеточным гистиоцитозом (ЛКГ) с поражением желудочно-кишечного тракта характеризуются плохим прогнозом, они должны получать лечение как при полисистемном поражении, независимо от их клинического статуса.

Лимфаденопатия редко является выраженной, но отмечается в 25-75% летальных случаев. Чаще поражаются шейные лимфатические узлы, их увеличение лишь изредка проявляются симптомами, но при массивном процессе, может приводить к компрессии сосудов и органов. Например, увеличение лимфатических узлов, окружающих дыхательные пути, может вызывать кашель, одышку или цианоз. Может наблюдаться нагноение и формирование свищей.

Несахарный диабет наблюдается более чем в 50% случаев и чаще всего выявляется у пациентов с поражением черепа и глазниц. Диагностика основана на тесте с депривацией потребления воды и исследования уровня вазопрессина аргинина в моче. Несахарный диабет легко контролируется назначением вазопрессина. Хотя несахарный диабет является очевидным маркером распространения процесса в полость черепа, он не считается прогностически неблагоприятным симптомом. Задержка роста у детей может быть следствием поражения передней доли гипофиза, ведущего к недостатку гормона роста; однако чаще всего задержка роста вызывается химиотерапией, системным приемом стероидов, мальабсорбцией и общим недомоганием. Также могут поражаться другие эндокринные органы, такие как поджелудочная железа, тимус и половые железы.

Экзофтальм отмечается только в 10-30% случаев. Он может быть односторонним или двухсторонним и вызываться инфильтрацией позадиглазничной кости клетками Лангерганса. Поражение сосцевидного отростка напоминает инфекционный мастоидит и ведет к хроническому среднему отиту, оторее, а также к глухоте, вызванной распространением заболевания на среднее ухо.

Вероятно, вовлечение ЦНС при лангергансоклеточным гистиоцитозом (ЛКГ) встречается не так редко, как полагали раньше. Более того, такое поражение характеризуется чрезвычайно гетерогенной клинической картиной и может развиваться через несколько лет после установления диагноза лангергансоклеточного гистиоцитоза и проявляться такими незначительными симптомами, как минимальные нарушения поведения или затруднения в учебе. Кроме задержки роста, симптомы могут включать поражение черепно-мозговых нервов, помутнение зрения, тремор, дизартрию, атаксию, спастическую параплегию и тетраплегию, а также прогрессирующее нарушение интеллекта. Другие симптомы, такие как судороги и симптомы внутричерепной гипертензии редки и зависят от локализации и размера поражения.

Поражения мозжечка могут проявляться в первую очередь, за ними следуют симптомы поражения паравентрикулярного белого вещества мозга. С помощью КТ или МРТ можно выявить опухолевые поражения, являющиеся признаком первичной инвазии или вторичных атрофических или демиелинизирующих поражений. В то же время у других пациентов, несмотря на наличие типичных изменений на МРТ, неврологическая симптоматика отсутствует.

Также сообщалось о развитии гипогонадотропного гипогонадизма, хронического эрозивного олигоартрита с поражением крупных суставов и потере слуха у большого числа пациентов. В отдельных наблюдениях указывалось на наличие связи между лангергансоклеточным гистиоцитозом и острым миелоидным лейкозом.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анализы, обследование, гистология при лангергансоклеточном гистиоцитозе (ЛКГ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2019

Ваши замечания и вопросы: