а) Вульгарная пузырчатка:

1. Кожные очаги. Как правило, кожные очаги при вульгарной пузырчатке являются болезненными; в редких случаях они сопровождаются зудом. Первичный очаг представляет собой вялый пузырь, локализацией которого может стать любой участок кожной поверхности. В большинстве случаев такой пузырь возникает на внешне здоровой коже, хотя его появление возможно и на эритематозном участке.

Поскольку пузыри при вульгарной пузырчатке хрупкие, самыми частыми кожными очагами у пациентов являются эрозии, возникающие после вскрытия пузырей. Подобные эрозии могут достигать больших размеров, распространяясь по периферии.

Характерным симптомом у пациентов с пузырчаткой является распространение эрозий на внешне неизмененную кожу при оттягивании остатков стенки пузыря или растирании периферии активных очагов; кроме того, эрозии могут возникнуть на внешне нормальной коже вдали от активных очагов в результате давления или механического усилия сдвига. Это явление известно как симптом Никольского. Данный феномен помогает отличить пузырчатку от других пузырных заболеваний, в частности пемфигоида; однако подобные явления можно наблюдать также при синдроме стафилококковой обожженной кожи, синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе.

2. Вегетирующие высыпания. У некоторых пациентов очаги приобретают более вегетирующий характер, что приводит к активному развитию грануляционной ткани и образованию корок в области эрозий. Подобные очаги присутствуют преимущественно в интертригинозных зонах, на коже головы и на лице. В прошлом заболевание у пациентов с вегетирующими очагами обозначали по-разному: вегетирующая пузырчатка Аллопо и вегетирующая пузырчатка Ноймана.

Однако последующие анализы вегетирующих кожных очагов, как гистологический, так и иммунофлюоресцентный, показали, что эти случаи являются просто клиническими вариантами вульгарной пузырчатки. При варианте Аллопо вегетирующие и часто пустулезные очаги присутствуют с начала заболевания без предшествующих пузырей и предпочитают интертригинозные участки. В целом считается, что такие пациенты имеют лучший прогноз с более легким течением заболевания и более высоким шансом на ремиссию по сравнению с больными типичной вульгарной пузырчаткой.

У пациентов с вариантом Ноймана обычные эрозии вульгарной пузырчатки заживают с папилломатозными образованиями, и прогноз зависит от степени активности заболевания. Вегетирующий тип реакции может развиться в отдельных очагах, которые обычно устойчивы к терапии и остаются на одном месте длительные периоды времени. Таким образом, вегетирующие очаги являются одним из типов реакции кожи на аутоиммунную атаку вульгарной пузырчатки.

3. Слизистые оболочки. Чаще всего при вульгарной пузырчатке поражаются слизистые оболочки ротоглотки. Как и в случае кожных очагов, интактные пузыри встречаются редко. Эрозии в ротоглотке могут быть настолько болезненными, что пациент не может ни есть, ни пить. Неспособность к адекватному приему пищи и питья может потребовать госпитализации для купирования заболевания, внутривенного введения жидкости и восполнения питания.

У большинства пациентов первоначальным симптомом вульгарной пузырчатки являются болезненные эрозии на слизистых оболочках, что может быть единственным проявлением заболевания в среднем в течение пяти месяцев, прежде чем разовьются кожные очаги. Однако первичные симптомы могут варьировать в зависимости от географического региона. Например, в Хорватии лишь у 32% пациентов отмечались болезненные очаги в полости рта. В большинстве подобных случаев высыпания приобретали более генерализованный характер по прошествии периода от пяти месяцев до одного года, однако у отдельных пациентов очаги присутствовали исключительно в полости рта более пяти лет, и лишь затем поражение распространялось на кожу. С другой стороны, в Тегеране 62% пациентов имеют очаги только на слизистой полости рта.

Поражение кожи при отсутствии очагов на слизистых нетипично для вульгарной пузырчатки: по данным одного из исследований, подобная картина наблюдается лишь в 11% случаев.

Поражение желудочно-кишечного тракта при вульгарной пузырчатке было описано в области пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и ануса, хотя супрабазальный акантолиз был подтвержден только в биопсиях пищевода. Возможно поражение других слизистых оболочек, в том числе вульво-вагинальных, назальных, конъюнктивальных, а также слизистых гортани. у женщин цервикально-вагинальные очаги обнаруживаются у 51% пациенток с активным заболеванием, но эти очаги могут быть бессимптомными.

Даже без очевидных очагов цитологические мазки у женщин с пузырчаткой могут быть положительными, а акантолитические клетки могут быть ошибочно интерпретированы как признак цервикальной дисплазии. Имеются редкие сообщения об эрозиях на роговице у пациентов с вульгарной пузырчаткой, но без гистологического подтверждения акантолиза.

б) Листовидная пузырчатка:

1. Кожная сыпь. Характерными клиническими признаками листовидной пузырчатки являются шелушащиеся эрозии с корками, нередко на эритематозном основании. Локализованные очаги, присутствующие на ранней стадии, как правило, имеют четко очерченную форму и распределяются по себорейному типу, возникая, в частности, на коже лица, волосистой части кожи головы и туловища. Первичные очаги в виде маленьких вялых пузырей часто не привлекают к себе внимания и потому остаются не замеченными. Поражение может сохранять локализованную форму в течение нескольких лет либо быстро прогрессировать, принимая генерализованный характер с развитием эксфолиативной эритродермии. Как и вульгарная пузырчатка, листовидная пузырчатка может обостряться под действием ультрафиолетового облучения.

Во многих случаях пациенты жалуются на боль и жжение. В отличие от вульгарной пузырчатки, при листовидной пузырчатке очаги на слизистых наблюдаются крайне редко, даже если поражение распространенное.

Местное название бразильской пузырчатки fogo selvagem в переводе с португальского означает «дикий огонь», что отражает некоторые клинические признаки заболевания: чувство жжения на коже, обострение под воздействием солнца, а также наличие покрытых коркой очагов, внешне напоминающих ожог.

2. Эритематозная пузырчатка. В 1926 году Фрэнис Сенир и Барни Ашер описали 11 пациентов с сочетанием признаков пузырчатки и красной волчанки (синдром Сенира-Ашера). Несколько последующих десятилетий продолжались споры о том, какое это заболевание: красная волчанка, пузырчатка, себорейный дерматит или все три одновременно. В итоге Сенир сделал вывод, что это заболевание лучше считать вариантом пузырчатки, а именно эритематозной пузырчаткой. Поскольку эти наблюдения были сделаны до появления иммунофлуоресцентного тестирования как пузырчатки, так и волчанки, диагноз вначале основывался на клинической картине: эрозии с корками в себорейной локализации, иногда в сочетании с больше напоминающими волчанку дискоидными очагами с чешуйками по типу «обойных гвоздиков».

Вальтер Левер обратил внимание на то, что у многих пациентов с первичным диагнозом эритематозной пузырчатки впоследствии развивалось системная волчанка или более распространенная форма листовидной пузырчатки или даже вульгарная пузырчатка, что в некоторых случаях было вызвано неправильно установленным диагнозом. Поэтому он предложил, вместо постоянного употребления одного термина для разных заболеваний, применять термин эритематозная пузырчатка для локализованной формы пузырчатки с лучшим прогнозом.

После разработки тестов иммунофлюоресценции и антинуклеарных антител для пузырчатки и волчанки выяснилось, что у пациентов с эритематозной волчанкой отмечаются сходные иммунологические признаки; по определению у всех пациентов наблюдался классический для пузырчатки тип окрашивания клеточной поверхности, примерно у 30% отмечались положительные титры антиядерных антител, а в 80% случаев — тест волчаночной полоски, хотя последний тест позитивен только в 20-40% биопсий кожи, не подвергавшейся воздействию солнца. Поскольку у большинства пациентов с эритематозной волчанкой системные симптомы волчанки не развиваются, а иногда заболевание прогрессирует от локализованной формы до генерализованной листовидной пузырчатки, диагноз эритематозной пузырчатки имеет скорее историческое, а не клиническое значение.

в) Неонатальная пузырчатка. У новорожденных, родившихся от матерей, больных вульгарной пузырчаткой, могут присутствовать клинические, гистологические и иммунологические признаки заболевания. У таких пациентов степень поражения варьирует от нулевой до тяжелой, возможны летальные случаи. Если ребенок выживает, заболевание регрессирует по мере катаболизации материнских аутоантител. Аутоантитела матерей с листовидной пузырчаткой способны передаваться плоду; тем не менее, как отмечалось выше, неонатальная листовидная пузырчатка встречается редко. Пузырчатку новорожденных необходимо отличать от пузырчатки детского возраста (как вульгарной, так и листовидной), аналогичной аутоиммунным формам заболевания у взрослых.

г) Медикаментозная пузырчатка. Несмотря на то, что пузырчатка может быть вызвана приемом самых разных препаратов, ее ассоциация с пеницилламином, а также, вероятно, каптоприлом является наиболее устойчивой. Распространенность пузырчатки у пациентов, принимающих пеницилламин, составляет около 7%. Чаще пеницилламин инициирует листовидную пузырчатку (включая эритематозую форму), хотя встречаются и случаи обусловленной пеницилламином вульгарной пузырчатки. Результаты прямой и непрямой иммунофлюоресценции положительны у большинства пациентов. При исследовании медикаментозных форм заболевания у трех больных с листовидной пузырчаткой и у одного пациента с вульгарной пузырчаткой были обнаружены аутоантитела к тем же молекулам, что и при спорадической пузырчатке— десмоглеину-1 и -3 соответственно.

Таким образом, согласно результатам иммунофлюоресценции и иммунохимическим показателям, случаи медикаментозной пузырчатки аналогичны спорадическим формам заболевания.

Как пеницилламин, так и каптоприл содержат сульфгидрильные группы, способные взаимодействовать с сульфгидрильными группами десмоглеина-1 или десмоглеина-3, либо обоих десмоглеинов одновременно и, таким образом, инициировать пузырчатку либо путем непосредственного повреждения этих адгезионных молекул, либо, что более вероятно, путем такой их модификации, в результате которой они становятся более антигенными. Применение указанных лекарств может также стимулировать синтез других аутоантител (в частности аутоантител, инициирующих тяжелую myasthenia gravis, приводя, таким образом, к генерализованному дисбалансу иммунного ответа. У большинства пациентов с медикаментозной пузырчаткой ремиссия наступает после прекращения приема провоцирующего препарата.

Кроме того, в редких единичных сообщениях указывается на наличие связи между питанием и пузырчаткой и выдвигается гипотеза о том, что содержащие тиол продукты, такие как чеснок и разные сорта лука, могут ухудшать заболевание. Отдельные пациенты могут заметить, что некоторые продукты ухудшают состояние очагов в полости рта, однако маловероятно, что ремиссии у многих пациентов можно добиться только коррекцией диеты. Интересно отметить, что в единичных случаях сообщается об улучшении вульгарной пузырчатки при курении сигарет, а также при приеме холинергических агонистов пиридостигмина, карбахола и пилокарпина. Исследования указывают на то, что активация холинергических рецепторов может регулировать сигнальные пути, модулируемые IgG вульгарной пузырчатки, влияя таким образом на адгезию клеток. Эти результаты особенно интересны с учетом клинической пользы никотина, отмеченной при других заболеваниях, таких как язвенный колит.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Сопутствующие пузырчатке болезни"

1. Причины и механизм развития пузырчатки
2. Симптомы и клиника пузырчатки
3. Сопутствующие пузырчатке болезни
4. Анализы и гистология пузырчатки
5. Течение и прогноз пузырчатки
6. Современное лечение пузырчатки