Анализы и гистология пузырчатки

Диагноз пузырчатки опирается на результат биопсии, взятой из свежего очага для гистологического анализа с целью определения места образования пузыря, а также на подтверждение этого результата иммуногистохимическими методами с целью документального подтверждения наличия аутоантител в коже методами прямой иммунофлюоресценции кожи периочаговой области либо непрямой иммунофлюоресценции или иммуноферментного анализа (ELISA) сыворотки пациента.

а) Гистология пузырчатки. Характерным гистологическим признаком при вульгарной пузырчатке является супрабазальный пузырь с акантолизом. Сразу над базальноклеточным слоем эпидермальные клетки утрачивают нормальные межклеточные контакты и образуют пузырь. Часто в полости пузыря находятся несколько округлых (акантолитических) кератиноцитов. Базальные клетки остаются прикрепленными к базальной мембране, но могут утратить контакт со своими соседями; в результате они могут выглядеть как ряд «надгробных камней», символизируя потенциально фатальный прогноз этого заболевания.

Обычно верхний слой эпидермиса (один-два клеточных слоя над базальными клетками) остается целостным, поскольку эти клетки сохраняют клеточную адгезию. При вегетирующей пузырчатке наблюдается не только супрабазальный акантолиз, но и папилломатоз дермальных сосочков и прорастание вниз в дерму эпидермальных тяжей с гиперкератозом и образованием чешуйко-корки. Кроме того, в очагах вегетирующей пузырчатки могут наблюдаться внутриэпидермальные абсцессы, состоящие из эозинофилов и/или нейтрофилов. В ранних очагах вульгарной пузырчатки возможен эозинофильный спогиоз.

Гистопатологическое исследование ранних пузырей у пациентов с вульгарной пузырчаткой выявляет акантолиз (утрату межклеточных контактов) сразу под роговым слоем и в зернистом слое. Роговой слой на поверхности этих очагов часто отсутствует. Более глубокие слои эпидермиса под зернистым слоем остаются интактными. Еще одним частым признаком являются субкорнеальные пустулы с нейтрофилами и акантолитическими эпидермальными клетками в полости пузыря.

Гистологическая картина при листовидной пузырчатке часто неотличима от картины буллезного импетиго/синдрома стафилококковой обожженной кожи, поскольку пузыри при этих двух заболеваниях возникают в результате дисфункции десмоглеина-1 вследствие протеолитического расщепления стафилококковыми эксфолиативными токсинами. Поэтому для подтверждения диагноза листовидной пузырчатки большое значение имеют иммуногистохимические исследования, поскольку в случае кожных пузырей, обусловленных стафилококками, результат этих исследований будет отрицательным.

Место образования пузырей при эритематозной пузырчатке такое же, как при листовидной пузырчатке. Как и в случае очагов вульгарной пузырчатки, ранние очаги листовидной пузырчатки могут иметь признаки эозинофильного спонгиоза.

Гистология вульгарной пузырчатки
Вульгарная пузырчатка.
Супрабазальный акантолиз в виде «ряда могильных плит».
Гистология листовидной пузырчатки
Листовидная пузырчатка.
А. Акантолиз в зернистом слое. Б. Субкорнеальные пустулы с акантолизом.

б) Иммунофлюоресценция. Основным признаком пузырчатки является обнаружение IgG-аутоантител, направленных против клеточной поверхности кератиноцитов. Эти аутоантитела были впервые обнаружены в сыворотке пациентов методом непрямой иммунофлюоресценции, а вскоре после этого были выявлены прямой иммунофлюоресценцией в коже пациентов.

1. Прямая иммунофлюоресценция. Практически все пациенты с активной формой вульгарной или листовидной пузырчатки имеют положительный результат в тесте прямой иммунофлюоресценции, в котором обнаруживается связывание IgG с клеточной поверхностью кератиноцитов в коже периочаговой зоны. Этот тест (как положительный, так и отрицательный) количественным не является. Диагноз пузырчатки подвергается серьезному сомнению в случае отрицательного результата в тесте прямой иммунофлюоресценции. Важно, чтобы биопсия для прямой иммунофлюоресценции выполнялось на внешне нормальной коже периочаговой зоны, поскольку иммунореактанты трудно обнаружить на воспаленном эпидермисе в области пузырей (что может привести к ложноотрицательному результату).

В некоторых случаях эритематозной пузырчатки IgG и С3 откладываются в зоне базальной мембраны дополнительно к IgG на поверхности клеток эпидермиса, образуя положительную «волчаночную полосу» вдобавок к типичной для пузырчатки внутриклеточной картине.

2. Непрямая иммунофлюоресценция. Непрямая иммунофлюоресценция проводится инкубацией серийных разведений сыворотки пациента с эпителиальными субстратами. Определяется полуколичественный титр (указывающий последнее разведение, при котором сыворотка демонстрирует положительный тип окрашивания клеточной поверхности). Такой тест проводится в большинстве национальных лабораторий и может оставаться положительным в течение недель и месяцев после заживления кожных очагов, что делает его подходящим диагностическим тестом в случае, если у пациента отсутствуют при осмотре кожные очаги, например в результате эмпирического лечения преднизоном при первичном обращении к терапевту.

В зависимости от применяемого для непрямой иммунофлюоресценции субстрата, более чем у 80% пациентов обнаруживаются циркулирующие антиэпителиальные IgG клеточной поверхности. Субстрат, применяемый для определения связывания антител пузырчатки при непрямой иммунофлюоресценции значительно влияет на чувствительность теста. Как правило, пищевод обезьяны наиболее чувствителен для обеспечения антител вульгарной пузырчатки, а пищевод морской свинки или нормальная кожа человека служат превосходным субстратом для обнаружения антител листовидной пузырчатки. У пациентов с ранней стадией локализованного заболевания, а также в состоянии ремиссии результат теста непрямой иммунофлюоресценции будет, скорее всего, отрицательным; диагностике у таких пациентов помогает иммуноферментный анализ (ИФА).

У пациентов с вульгарной и листовидной пузырчаткой результаты прямой и непрямой иммунофлюоресценции обычно похожи: IgG присутствует на поверхности эпидермальных клеток по всему эпидермису, несмотря на различный профиль аутоантигенов при этих двух заболеваниях. Поэтому различить эти два заболевания по типу иммунофлюоресценции обычно невозможно. При вульгарной и листовидной пузырчатке имеется положительная, но неполная корреляция между титром циркулирующих антител к клеточной поверхности и активностью заболевания. Хотя эта корреляция, в целом, сохраняется, и хотя у пациентов в состоянии ремиссии часто отмечается серологическая ремиссия с отрицательным результатом прямой и непрямой иммунофлюоресценции, активность заболевания у индивидуальных пациентов не обязательно коррелирует с титром непрямой иммунофлюоресценции.

Следовательно, при постоянном ведении пациентов следить за клинической активностью заболевания важнее, чем за титром антител.

в) Иммуноферментный анализ. Более чувствительными и специфическими для диагностики заболевания, чем иммунофлюоресценция, являются антиген-специфические иммуноферментные тесты (ИФА), титры которых лучше коррелируют с активностью заболевания, чем титры непрямой иммунофлюоресценции. Кроме того, ИФА проще в исполнении, а интерпретация результатов менее субъективна, так что они могут заменить непрямую иммунофлюоресценцию в качестве предпочтительного первого диагностического теста при пузырчатке, хотя в настоящее время некоторые крупные национальные лаборатории не предлагают ИФА-тест для десмоглеина.

В этих тестах используются десмоглеины-1 и -3, фиксированные на планшетах, которые затем инкубируются с сывороткой пациента и обрабатываются IgG-реагентами. Преимуществом ИФА-тестов над методом непрямой иммунофлюоресценции является возможность дифференцировать с их помощью вульгарную и листовидную пузырчатку, благодаря различным профилям аутоантигенов при этих двух заболеваниях. В большинстве случаев результат ИФА-теста положителен для десмоглеин-3 (но не десмоглеина-1) в случае вульгарной пузырчатки слизистых оболочек и положителен для обоих десмоглеинов-1 и -3 при вульгарной пузырчатке слизистых оболочек и значительном поражении кожных покровов; при листовидной пузырчатке результат положителен только для десмоглеина-1. Вульгарная пузырчатка редко развивается в листовидную пузырчатку и наоборот, что обусловлено клиническими, гистологическими и иммунологическими критериями.

У небольшого количества пациентов с листовидной пузырчаткой могут выявляться аутоантитела к десмоглеину-3; следовательно, диагноз должен устанавливаться на основании клинико-серологической корреляции. Кроме того, у некоторых пациентов (напр., с буллезным пемфигоидом) может обнаружиться низкий уровень аутоантител против десмоглеина-3, которые выявляются вследствие высокой чувствительности ИФА-теста.

Поэтому результат в сомнительном диапазоне следует интерпретировать с осторожностью, поскольку он может быть как истинным положительным, так и ложноотрицательным; что в последнем случае может быть вызвано образованием непатогенных посторонних аутоантител после повреждения эпидермиса. Как и в случае непрямой иммунофлюоресценции, корреляция показателя ИФА-теста с активностью заболевания не является идеальной. При выборе терапии отрицательный результат по десмоглеину в ИФА-тесте помогает больше, чем положительный, поскольку в нервом случае пациент с большей вероятностью достигнет ремиссии без иммуносупрессивных препаратов, а во втором случае результат терапии может быть двояким. Другими словами, основным показателем при приеме решения о терапии является активность заболевания.

Иммуноферментный анализ на десмоглеин 3
Иммуноферментный анализ (ИФА) на десмоглеин 3.
Антитела к десмоглеину 3 (анти-Dsg 3 антитела—anti-Dsg3 IgG—aDsg3) из сыворотки крови больного пузырчаткой связываются с Dsg3 на иммуносорбентной пластинке; остальные не связывающиеся антитела отмываются.
Затем пластинка помещается в инкубатор с пероксидазой хрена (HRP), конъюгированной с античеловеческим IgG, который в свою очередь связывается с anti-Dsg3 IgG, фиксированными на пластинке.
Пероксидаза хрена — это фенмент, окрашивающий чистый субстрат в синий цвет.
Степень окрашивания (красного на спектрометре) коррелирует с количеством пемфигоидных антител (т.е. anti-Dsg3) в сыворотке пациента.
Иммунофлюоресценция при пузырчатке
Иммунофлюоресценция при пузырчатке.
А. Прямая иммунофлюоресценция на наличие IgG в околоочаговой коже у пациента с вульгарной пузырчаткой.
Обратите внимание на окрашивание клеточной поверхности во всем эпидермисе.
Б. Непрямая иммунофлюоресценция с сывороткой больного листовидной пузырчаткой на здоровой коже человека.
Обратите внимание на присутствие IgG на клеточной поверхности эпидермиса.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Течение и прогноз пузырчатки"

Оглавление темы "Пузырчатка.":
  1. Причины и механизм развития пузырчатки
  2. Симптомы и клиника пузырчатки
  3. Сопутствующие пузырчатке болезни
  4. Анализы и гистология пузырчатки
  5. Течение и прогноз пузырчатки
  6. Современное лечение пузырчатки
Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.