а) Анализы при классическом дерматомиозите:

1. Мышечные ферменты. Повышение сывороточного уровня креатинфосфокиназы (СК) является наиболее чувствительным и специфичным лабораторным показателем активности мышечного заболевания при идиопатических воспалительных дерматомиопатиях. У 90% пациентов с классической идиопатической воспалительной дерматомиопатией в некоторой степени повышен уровень СК. Повышенная активность СК обусловлена в первую очередь изоферментами СК-ММ (мышечная форма СК); однако выявлено также повышение за счет СК-МВ изоферментов (форма СК в мышцах и мозге).

Повышение уровня СК может быть связано с некоторыми заболеваниями, например, другими миопатиями, гипотиреоидизмом и употреблением некоторых лекарственных препаратов, а также с напряженной физической нагрузкой и игольной травмой (при внутримышечных инъекциях, введении игл при ЭМГ). Ферментативное определение активности СК может иногда быть ингибировано сывороточными факторами. Уровень СК может стать повышенным до развития мышечной слабости и может нормализоваться за несколько недель до возвращения нормальной мышечной силы в ходе лечения. У пациентов с идиопатической воспалительной дерматомиопатией и нормальным уровнем СК прогноз может быть хуже за счет заболевания легких и ассоциированной злокачественной опухоли. У пациентов с миопатией, вызванной глюкокортикоидами, уровни СК обычно нормальные.

Для активного миозита при идиопатических воспалительных миопатиях уровень сывороточной альдолазы является менее чувствительным показателем, чем СК. Однако уровень альдолазы иногда увеличен при нормальном уровне СК, особенно при ювенильном дерматомиозите. При активном миозите могут также увеличиваться уровни трансаминаз (аспартатаминотрансфераза, аланиновая аминотрансфераза) и лактатдегидрогеназы, но клиническое значение этих показателей менее ценно из-за низкого уровня специфичности. Повышение уровня трансаминаз во время лечения метотрексатом может отражать как активность миозита, так и лекарственную гепатотоксичность. Выраженность миозита также можно оценить по уровню креатина в моче.

Однако его специфичность низкая, поскольку уровень креатина может также повышаться при стероидной миопатии. При тяжелой идиопатической воспалительной миопатии нередко повышается уровень сывороточного миоглобина.

2. Аутоантитела. Повышенный уровень антинуклеарных антител (ANA) с субстратами для опухолевых клеток человека выявлен у 60-80% пациентов как с классическим, так и с амиопатическим дерматомиозитом. Аутоантитела с известной специфичностью при дерматомиозите в настоящее время делятся на две группы: миозит-специфичные и миозит-ассоциированные аутоантитела. Миозит-специфичные аутоантитела включают антисинтетазные антитела [Jo-1, PL-7, PL-12, OJ, Mi-2 и частицы узнавания сигнала (SPR) ]. PM/Scl, Ro/SSA (Ro52, R06O) и U1RNP являются основными миозит-ассоциированными аутоантителами. В таблице ниже описаны молекулярная специфичность и клиническая взаимосвязь этих аутоантител.

Тот факт, что ни одно из миозит-специфичных аутоантител не встречается чаще, чем у одного из пяти пациентов с дерматомиозитом, ставит под сомнение клиническую эффективность стандартного исследования на выявление этих аутоантител.

Наиболее часто встречающимися миозит-специфичными аутоантителами являются аутоантитела к различным аминоацил-тРНК-синтетазам. Среди этих антисинтетазных аутоантител наиболее распространены аутоантитела к Jo-1 (гистидил-тРНК-синтетазе), которые обнаруживаются у 20% пациентов с классическими идиопатическими воспалительными дерматомиопатиями и у 30-40% взрослых пациентов с полимиозитом. Лихорадка, интерстициальные заболевания легких, полиартрит, феномен Рейно и неполный ответ на лечение более часто наблюдаются у пациентов с продукцией этих аутоантител (антисинтетазный синдром), чем у пациентов с поражением кожи по типу руки механика. У пациентов с Jo-1 антителами классические кожные проявления дерматомиозита наблюдаются реже.

SPR аутоантитела выявляются у 5% пациентов с полимиозитом и наиболее распространены у пациентов с острым началом и тяжелыми устойчивыми к терапии формами классических идиопатических воспалительных дерматомиопатий с поражением сердца. У таких пациентов редко выявляются какие-либо кожные очаги. Аутоантитела к Mi-2 — ядерному белковому комплексу, сочетающему активность деацетилазы гистонов и ремоделлирования нуклеосом, встречаются почти исключительно у пациентов с классическим дерматомиозитом. Mi-2 антитела определяются у 5-10% пациентов с классическими идиопатическими воспалительными дерматомиопатиями в целом и у 15-20% пациентов с классическим дерматомиозитом.

Эти аутоантитела связаны с более устойчивыми к лечению формами классического дерматомиозита, а также с симптомом «шали» и значительными изменениями кутикулы. Клиническая корреляция миозит-специфичных аутоантител, установленная у взрослых (например, Jo-1), также наблюдается у детей с классическими идиопатическими воспалительными дерматомиопатиями. В таблице ниже также перечислены аутоантитела, продуцируемые при идиопатических воспалительных дерматомиопатиях, имеющие на данный момент меньшее клиническое значение. Недавно появилось сообщение, что аутоантитела к 155 кД ядерному антигену (транскрипционный промежуточный фактор-1γ) высокоспецифичны для классического дерматомиозита и амиопатического дерматомиозита. Предполагается, что у пациентов с классическим дерматомиозитом эти антитела связаны с повышенным риском злокачественной опухоли внутренних органов.

б) Специальные методы исследования при дерматомиозите:

1. Электромиография (ЭМГ). Электромиографические изменения при миозите включают миопатические изменения потенциала действия двигательных единиц, характерные миопатические нарастания, повышенную инсерционную активность и повышенную спонтанную активность. ЭМГ изменения при миозите могут быть неустойчивыми. При ЭМГ околопозвоночных мышц могут выявляться нарушения, в то же время данные, полученные при исследовании мускулатуры плечевого пояса, будут нормальными. Не менее чем у 10% пациентов с миозитом по данным биопсии, ЭМГ в норме.

2. Биопсия мышц. В биоптате мышц при идиопатической воспалительной дерматомиопатии часто выявляются дегенерация мышечных волокон, перифасцикулярная атрофия и повреждение капилляров. Также наблюдается периваскулярная инфильтрация Т-лимфоцитами и гистиоцитами, и изредка В-лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. В биоптате из очага дерматомиозита в периваскулярных областях часто выявляются CD4 Т-клетки и В-клетки, в то время как с повреждением мышечных волокон у пациентов с полимиозитом преимущественно связаны CD8 Т-клетки. Плотность капилляров в биоптате мышцы у пациента с дерматомиозитом снижена. У пациентов с типичной мышечной болезнью по клиническим, ЭМГ или биохимическим критериям, до 25% биоптатов могут не содержать видимых очагов воспаления.

Окклюзивная васкулопатия — яркий аспект патологических изменений при ювенильном классическом дерматомиозите. Могут наблюдаться флебиты и артерииты, приводящие к гиперплазии интимы, фибринозной окклюзии сосудов и инфаркту пораженной ткани. Особенно сильно поражены мышцы, желудочно-кишечный тракт и нервы. Такая васкулопатия в мышцах имеет невоспалительную природу и выявляется преимущественно в капиллярах. Спектр эндотелиальных изменений простирается от отека до облитерации и некроза. В мышцах эта окклюзивная васкулопатия, приводящая к микрососудистой ишемии, наиболее часто встречается в мелких сосудах. Как патогенетический фактор в васкулопатии при ювенильном дерматомиозите участвует и локальная выработка интерферон-индуцируемых ангиостатических ELR-негативных СХС хемокинов.

3. Визуализация мышц. Воспаление при миозите может быть очень локальным. В настоящее время протестировано множество неинвазивных методов локализации пораженных мышечных групп. При диагностике мышечных очагов у пациентов с миозитом методом выбора является МРТ. Однако сигнал МРТ, при миозите, не специфичен для идиопатических воспалительных дерматомиопатий с поражением мышц. Исследуется диагностическая эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем МРТ, которая может избавить от необходимости более дорогой и инвазивной трепан-биопсии мышцы. Кроме того, МРТ и Р³¹ МР спектроскопия также эффективны при оценке активности мышечной болезни при лечении системными глюкокортикоидами и другими иммуносупрессивными средствами. Эти исследования дороги, кроме того, они не могут использоваться у некоторых пациентов с металлическими имплантами.

Исследуется менее дорогой подход к мониторированию активности мышечной болезни, такой как энергетическая допплерография, серошкальное УЗИ или УЗИ с контрастированием.

Функциональные метаболические изменения в мышцах, выявленные при МР спектроскопии, были особенно очевидны при физической нагрузке у некоторых пациентов с амиопатическим дерматомиозитом (таких пациентов лучше классифицировать как имеющих гипомиопатический дерматомиозит). Как эффективный способ анализа мультиканальных функциональных данных Р³¹ МР спектроскопического исследования были предложены искусственные нейронные сети. Основной вопрос в этой области связан с оценкой прогностической ценности незначительных мышечных отклонений, которые могут быть определены с помощью таких чувствительных систем визуализации.

в) Дифференциальная диагностика дерматомиозита. На ранних стадиях кожный дерматомиозит можно перепутать с контактным дерматитом, себорейным дерматитом, плоским красным лишаем, псориазом, полиморфной солнечной сыпью и атрофичеким дерматитом. На поздних стадиях, когда развиты более типичные кожные проявления дерматомиозита, большую сложность может представлять дифференцировка кожных проявлений дерматомиозита и кожной красной волчанки, особенно острой и подострой кожной красной волчанки.

Периорбитальная гелиотропная эритема и отек изредка выявляются при СКВ, но полностью сформированные папулы Готтрона никогда не наблюдаются как кожное проявление красной волчанки. Авторский опыт показал, что, исключая редкую встречаемость дерматомиозит-подобных кожных изменений, вызванных приемом гидроксимочевины или статинов, одновременное наличие папул Готтрона и хорошо заметных околоногтевых телеангиоэктазий ногтевого валика патогномонично для кожной болезни при дерматомиозите. Кожный зуд или родственные симптомы дизестезии, такие как жгучая боль, типичны для воспаления кожи при дерматомиозите, в то время как при различных формах волчаночно-специфичных поражений кожный зуд не характерен.

Участки поражения на поверхности кисти также различны; при красной волчанке кожа на тыльной поверхности межфаланговых и пястно-фаланговых суставов не поражена, а преимущественно поражена кожа, покрытая волосами, между этими суставами. Для дерматомиозита верно обратное: преимущественно поражена кожа на тыльной поверхности межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Однако вытянутые полосы фиолетовой эритемы, которые прослеживаются над сухожилиями разгибателей кисти и пальцев, если они избыточны, могут иногда мешать дифференциальной диагностике.

Пойкилодермия обычно встречается у пациентов с дерматомиозитом. Получены данные и о различных формах «пойкилодермической» кожной красной волчанки. Однако по собственному опыту авторов, у большинства пациентов с «пойкилодермической красной волчанкой», которые были к ним направлены, был выявлен амиопатический дерматомиозит. Для большинства врачей, далеких от дерматологии, отсутствие очевидной мышечной слабости ведет к исключению кожного дерматомиозита из дифференциально-диагностического ряда, при этом типичность кожных элементов уже не имеет значения. Это заблуждение усугубляется тем фактом, что у большинства пациентов с клинически амиопатическим дерматомиозитом тесты на ANA аутоантитела положительные.

Кроме того, сообщалось, что мультицентричный ретикулогистиоцитоз очень похож на дерматомиозит. Однако папулы «нитью жемчуга», которые появляются в околоногтевых областях при мультицентричном ретикулогистицитозе, могут четко отличаться от околоногтевых воспалительных изменений при дерматомиозите при клиническом и патологическом исследовании. С проксимальной мышечной слабостью, помимо идиопатических воспалительных дерматомиопатий, могут быть связаны многие другие состояния.

Как отмечалось ранее, было показано, что такие лекарства, как гидроксимочевина, пеницилламин, нифлумовая кислота/диклофенак, фенитоин, триптофан и практолол, в редких случаях вызывают сыпь, сходную с специфичными кожными признаками дерматомиозита. Кроме того, хорошо известно, что гиполипидемические средства класса статинов (аторвастатин, флувастатин, ловастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин) и других классов (фенофибрат, гемфиброзил) вызывают лекарственный миозит и/или рабдомиолиз, который может симулировать картину миозита, наблюдаемую при дерматомиозите. Однако учитывая высокую частоту использования этих препаратов, подтвержденные сообщения о специфичных кожных проявлениях дерматомиозита, вызванных статинами и другими гиполипидермическими средствами, достаточно редки.

Чтобы доказать, что случай классического или амиопатического дерматомиозита вызван лекарственными средствами, необходима провокационная проба предполагаемым лекарством после ремиссии кожных или мышечных проявлений. Немногие пациенты или врачи будут с этим согласны, и этичность такой попытки может быть поставлена под вопрос.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Осложнения, прогноз, течение дерматомиозита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.2.2019