Каков механизм действия варфарина? Варфарин (и соответствующие кумариновые ингредиенты) подавляют активность печеночного фермента - эпоксидредуктазы, функция которого заключается в восстановлении неактивного 2,3-эпоксида витамина К в его активную форму - витамин-К-гидрохинон.

При отсутствии достаточных количеств витамин-К-гидрохинона нарушается карбоксилирование факторов свертывания II, VII, IX и X, в результате чего последние остаются в неактивном состоянии. Антикоагулянтный эффект варфарина развивается постепенно и определяется периодом полувыведения уже синтезированных вышеупомянутых прокоагулянтных факторов.

Помимо подавления образования активных форм факторов II, VII, IX и X, варфарин ингибирует витамин-К-зависимое образование двух ингибиторов коагуляции - протеинов С и S, в результате чего перед тем, как разовьется антикоагулянтный эффект препарата, может наблюдаться временное усиление гемокоагуляции.

Варфарин представляет собой рацемическую смесь S- и R-изомеров, первый из которых обладает более выраженной антикоагулянтной активностью и метаболизируется при участии цитохрома Р-450 2С9, что является причиной множественных взаимодействий варфарина с другими лекарственными средствами.

В каких клинических ситуациях применяется варфарин и какова должная интенсивность лечения?

Требуемая выраженность антикоагулянтного эффекта зависит прежде всего от имеющихся показаний для проведения такой терапии.

Какова роль варфарина в предотвращении транзиторной ишемической атаки и инсульта у пациентов, ранее перенесших ишемический инсульт?

В большинстве случаев ишемического инсульта его патофизиология весьма сходна с механизмом развития ОКС, поскольку в основе обоих заболеваний чаще всего лежит атеротромбоз. Именно поэтому в сравнении с варфарином чуть более эффективными оказались антитромбоцитарные средства, что было доказано результатами нескольких крупных рандомизированных исследований по предотвращению инсульта.

Кроме того, при отсутствии существенной клинической пользы, варфарин гораздо чаще способствует развитию больших и малых кровотечений. Таким образом, назначение варфарина для лечения или профилактики ишемического инсульта лишено всякого смысла (рекомендация класса Iа по антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии).

Как должны перекрываться между собой периоды лечения варфарином и прямыми антикоагулянтами (гепаринами или фондапаринуксом) при неотложном лечении больного с венозной тромбоэмболией?

Вне зависимости от препарата, используемого для достижения первоначального антикоагуляционного эффекта, варфарин следует назначить в первый день лечения. Выбор дозы должен базироваться на индивидуальных особенностях пациента (возраст, характер сопутствующей патологии и терапии, особенности питания).

Однако для большинства пациентов адекватной стартовой дозой варфарина является 5 мг/сут.; у более молодых и не имеющих другой тяжелой патологии пациентов стартовая доза может быть увеличена до 10 мг/сут. Лечение гепаринами или фондапаринуксом необходимо продолжить на фоне приема варфарина хотя бы на протяжении 4-5 сут. и до тех пор, пока MHO не увеличится до терапевтического значения (более 2,5 в течение 1 дня или более 2,0 в течение 2 дней подряд).

Какова роль фармакогенетики в выборе режима дозирования варфарина?

Подбор режима дозирования варфарина является непростой задачей, отчасти в связи с тем, что ответ на прием этого средства у каждого пациента индивидуален и дозировка, требующаяся для достижения целевого значения MHO, варьирует в широких пределах.

Определенный вклад в эту вариабельность вносит полиморфизм цитохром-Р-450-2С9-метаболизирующего фермента, отвечающего за основные этапы метаболизма варфарина в организме, и витамик-К-эпоксидредуктазы, являющейся точкой приложения действия варфарина. Пациенты, имеющие дефекты генов, кодирующих синтез указанных ферментов, имеют повышенную чувствительность к варфарину, в связи с чем у них для достижения целевых значений MHO требуется применение более низких доз препарата. Как только выполнение соответствующего генетического тестирования станет менее дорогим и более доступным, появится реальная возможность выбора дозы препарата на основе фармакогенетических данных, что позволит уменьшить период достижения целевого значения MHO и снизить риск геморрагических осложнений.

- Читать далее "Принципы отмены варфарина перед операцией. Рекомендации"

1. Показания к операции при эндокардите. Осложнения эндокардита
2. Что такое марантический эндокардит и эндокардит Либмана-Сакса? Особенности
3. Показания, дозировки варфарина. Механизм действия
4. Принципы отмены варфарина перед операцией. Рекомендации
5. Тактика при избыточном увеличении МНО из-за варфарина. Влияние витамина К на МНО
6. Что нужно знать пациенту принимающему варфарин? Рекомендации
7. Причины фибрилляции предсердий. Механизмы возникновения
8. Лечение острой формы фибрилляции предсердий. Антитромботическая терапия
9. Показания для кардиоверсии при фибрилляции предсердий. Стратегия контроля ЧСС
10. Показания для аблации при фибрилляции предсердий. Отбор пациентов, эффективность