Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при инфаркте миокарда. Противопоказания к ЧКВ

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при инфаркте миокарда. Противопоказания к ЧКВ

Кто из больных с ОКС без подъема ST нуждается в ранней катетеризации сердца и реваскуляризации? В соответствии с рекомендациями, содержащимися в руководствах АСС/АНА (2007), ранняя инвазивная стратегия (т.е. диагностическая ангиография с намерением реваскуляризации) показана тем пациентам с ОКС без подъема ST, у которых имеются клинические характеристики, указывающие на высокий риск. Такими факторами риска являются:

- Рецидивирующая стенокардия и/или ишемия миокарда в покое или при минимальной активности
- Повышение уровня биохимических маркеров некроза миокарда (тропонины Т или I)
- Появление свежей (или предположительно свежей) депрессии сегмента ST на ЭКГ
- Прогрессирование СН, свежая или прогрессирующая митральная регургитация, артериальная гипотензия
- Признаки высокого риска при неинвазивном обследовании

- Снижение ФВ ЛЖ ниже 40%
- Нестабильность гемодинамики (артериальная гипотензия)
- Устойчивая желудочковая тахикардия
- ЧKB в течение последних 6 месяцев или ранее выполненное коронарное шунтирование
- Высокий риск по данным балльной оценки по различным шкалам (TIMI, GRACE)

При условии успешной первичной стабилизации состояния больного и при отсутствии вышеупомянутых факторов риска (группа низкого риска) может быть выбрана первично консервативная (или селективно инвазивная) стратегия лечения.

Каковы противопоказания для ЧKB и предикторы неблагоприятного исхода?

Единственными абсолютными противопоказаниями для ЧKB являются невозможность сосудистого доступа и активное тяжелое кровотечение, не позволяющее использовать антикоагулянтные и антитромбоцитарные средства. К относительным противопоказаниям относятся:

- Геморрагический диатез или другие состояния, предрасполагающие к кровотечению на фоне антитромбоцитарной терапии
- Тяжелая почечная недостаточность
- Сепсис
- Неудовлетворительное соблюдение пациентом рекомендаций по лечению
- Наличие терминального состояния, резко ограничивающего ожидаемую продолжительность жизни

- Наличие других состояний, являющихся показаниями для операции на открытом сердце
- Анатомические особенности, резко снижающие вероятность успешной манипуляции
- Неэффективность предшествующего чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). В следующих ситуациях чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), как правило, не должно выполняться:
- Если зона миокарда, кровоснабжаемого через пораженный сосуд, очень мала

- Если объективные признаки ишемии миокарда отсутствуют (за исключением случаев, когда у пациента имеются убедительные клинические признаки стенокардии, а нагрузочная проба по каким-то причинам не выполнена)
- Если вероятность успешной манипуляции низкая
- Если поражение ствола левой коронарной артерии выявлено у пациента, который является кандидатом на коронарное шунтирование
- Если стеноз сосуда гемодинамически незначим (менее 50%)

Клиническими предикторами неблагоприятного исхода чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) являются пожилой возраст, нестабильность состояния (наличие ОКС, острого ИМ, декомпенсированной СН, КШ), многососудистый характер поражения коронарного русла, наличие дисфункции ЛЖ, сахарного диабета, почечной недостаточности, выраженного атеросклероза периферических артерий и небольшие размеры тела.

Ангиографическими предикторами неблагоприятного исхода вмешательства являются наличие интракоронарного тромба, обнаружение дегенерации коронарного шунта, «незащищенного» поражения ствола левой коронарной артерии, протяженных (более 20 мм) поражений коронарного русла, выраженной извилистости просвета проксимального сегмента, углового поражения артерии (90°), поражения в зоне бифуркации с вовлечением крупных периферических ветвей или в зоне хронической тотальной окклюзии.

- Вернуться в оглавление раздела "кардиология"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда, кардиогенного шока":