Антикоагулянты при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Ингибиторы тромбина

Антикоагулянты при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Ингибиторы тромбина

Каков механизм действия прямых ингибиторов тромбина? В противоположность гепарину и его производным, действие которых основано на взаимодействии препаратов с антитромбином, прямые ингибиторы тромбина непосредственно и специфично подавляют аутокаталитическую активность тромбина и конверсию фибриногена в фибрин. Кроме того, ингибиторы тромбина блокируют обратное усиливающее действие тромбина и подавляют тромбин-опосредованную активацию тромбоцитов. Важно, что в отличие от гепаринов, непосредственные антагонисты тромбина для проявления своего действия не нуждаются в антитромбине, в связи с чем результат (т.е. выраженность антикоагулянтной активности) зависит от концентрации препарата в крови.

Так же как и фондапаринукс, прямые ингибиторы тромбина не вызывают развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении. В настоящее время в США разрешены к применению 4 препарата этой группы: дезирудин, лепирудин, бивалирудин и аргатробан. Бивалирудин (Ангиомакс) в настоящее время достаточно широко применяется при КАГ (REPLACE-2), ЧKB (HORIZONS). Кроме того, была продемонстрирована его эффективность в лечении больных с ОКС без подъема сегмента ST (ACUITY), проводилась оценка препарата у пациентов, подвергаемых коронарному шунтированию. У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией - как получающих медикаментозное лечение, так и при планирующемся коронарном шунтировании - часто применяется аргатробан.

Какие препараты можно использовать для лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST?

В наиболее современных руководствах АСС/АНА по лечению нестабильной стенокардии и ИМ без подъема сегмента ST (т.е. ОКС без подъема сегмента ST) подчеркивается, что в распоряжении врача имеются различные антикоагулянтные средства, и среди них нет такого, которое во всех случаях обладало бы преимуществами над всеми остальными. В отношении антитромбиновой терапии в руководствах АСС/АНА приводятся рекомендации класса I по использованию представителей всех четырех подгрупп этой группы препаратов: НФГ, эноксапарина, фондапаринукса и бивалирудина. В руководствах указано, что имеется гораздо больше данных, подтверждающих эффективность НФГ и эноксапарина (уровень доказательности А), чем для фондапаринукса и бивалирудина (уровень доказательности В).

Бивалирудин рекомендуется использовать только при ранней инвазивной стратегии лечения. В руководствах АСС/АНА указывается, что если при первичной инвазивной стратегии применяется бивалирудин, то воздержаться от назначения ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов целесообразно только в том случае, если хотя бы за 6 ч до запланированной катетеризации или ЧKB пациент получил по крайней мере 300 мг клопидогреля (рекомендация класса IIа, уровень доказательности В). При первичной консервативной стратегии эноксапарин и фондапаринукс предпочтительнее НФГ (рекомендация класса Па, уровень доказательности В), а при повышенном риске геморрагических осложнений фондапаринукс имеет преимущества перед остальными антикоагулянтами (рекомендация класса I, уровень доказательности В).

В руководствах ESC подчеркивается, что выбор антикоагулянта базируется на характере выбранной первичной стратегии лечения и определяется риском как ишемичес-ких, так и геморрагических осложнений. В руководствах ESC сказано, что пациентам, которым не планируется проводить неотложное инвазивное вмешательство, рекомендуется назначать фондапаринукс, а при неотложной инвазивной стратегии рекомендованы НФГ (рекомендация класса Iа, уровень доказательности С), эноксапарин (рекомендация класса Па, уровень доказательности В) или бивалирудин (рекомендация класса I, уровень доказательности В).

Назначение антикоагулянтов рекомендовано всем пациентам в добавление к антиагрегантам. При чисто консервативной стратегии терапия антикоагулянтами должна продолжаться до выписки пациента из стационара. С учетом того, что в Европе больные с ОКС выписываются на 3-5-й день, можно говорить об этой длительности терапии.

В последних Европейских и Американских рекомендациях по лечению ОКС без подъема сегмента ST эксперты рекомендуют использование одного из 3 антикоагулянтов: фондапаринукса, эноксапарина (Клексана), НФГ. Выбор антикоагулянта должен быть основан на лучшем соотношении эффективность/безопасность. Клексан (эноксапарин) - единственный НМГ, имеющий преимущество по сравнению с НФГ, сохранил эту позицию в рекомендациях. НФГ рекомендован, только если нет эноксапарина и фондапаринукса. Другие НМГ могут использоваться только как альтернатива НФГ.

Что касается фондапаринукса, имеются разночтения в Европейских и Американских рекомендациях. Так, в Европейских рекомендациях по лечению ОКС без подъема сегмента ST фондапаринукс имеет позицию IA, Клексан - IB, НФГ - 1С. В Американских (АСС/АНА) рекомендациях 2011 г. Клексан имеет преимущества перед фондапаринуксом: Клексан - IA, тогда как фондапаринукс - IB

С чем связано это небольшое разногласие? Фондапаринукс имеет высокую рекомендательную позицию на основе только одного исследования - OASIS 5. В исследовании OASIS 5 фондапаринукс и эноксапарин одинаково эффективны в снижении смертности, частоты случаев ИМ и рефрактерной ишемии; однако число больших кровотечений в группе эноксапарина было больше, чем в группе фондапаринукса.

Большее количество кровотечений в группе Клексана может быть связано с «перекрестом» НФГ и Клексана у большего количества пациентов, чем в группе НФГ и фондапаринукса (55,5 vs 20,8%), и некорректными дозами эноксапарина у пациентов с ХПН (с отступлениями от инструкции по применению препарата), в то время как Клексан доказал свою высокую эффективность и безопасность в целом ряде клинических исследований. Это разночтение не является принципиальным.

Принципиально важным вопросом является смена препаратов во время лечения пациентов, абсолютно противопоказан «перекрест» антикоагулянтов в процессе лечения, и если антикоагулянт введен на догоспитальном этапе, дальнейшее лечение производится именно данным средством. Данных о возможности применения фондапаринукса на догоспитальном этапе нет.

- Читать далее "Кардиогенный шок (КШ). Определение, признаки"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда, кардиогенного шока":