Лечение кардиогенного шока. Оптимальная тактика

Лечение кардиогенного шока. Оптимальная тактика

Скорейшая реперфузия и быстрая реваскуляризация миокарда при кардиогенном шоке способствует существенному снижению летальности, в связи с чем рассматривается как основа лечения кардиогенного шока, осложнившего течение ИМ. Важной вехой в этой области явились результаты клинического исследования SHOCK (1993-1998), в которое включались больные с острым ИМ, осложненным кардиогенным шоком.

Все пациенты исходно рандомизировались на две группы: у одних проводилась неотложная реваскуляризация миокарда (152 человека), у других - попытка первичной медикаментозной стабилизации состояния (150 человек). Было показано, что 6-месячная смертность в группе больных, подвергнутых реваскуляризации, была ниже, чем в группе пациентов, получавших только медикаментозную терапию (50% против 63%).

К концу 1-го года выживаемость в группе пациентов, которым проводилась реваскуляризация, была также выше, чем в группе консервативного лечения (47% против 34%). Эти межгрупповые различия сохранялись на протяжении всего длительного периода наблюдения, в результате чего через 6 лет оказалось, что ранняя реваскуляризация по сравнению с медикаментозной терапией позволила достичь относительного улучшения прогноза заболевания на 67%.

В настоящее время в руководствах АСС/АНА раннюю реваскуляризацию рекомендуется проводить у пациентов с ИМ и кардиогенным шоком, возраст которых не превышает 75 лет (рекомендация класса I), а также, в приемлемой ситуации, и у лиц старше 75 лет (рекомендация класса IIа). Недавно FDA одобрило применение празугреля, однако следует помнить, что данный препарат противопоказан при наличии в анамнезе инсульта или транзи-торной ишемической атаки.

Какая стратегия реваскуляризации является оптимальной при кардиогенном шоке, осложнившем течение ИМ?

Среди пациентов, рандомизированных к реваскуляризации в исследовании SHOCK, у 64% выполнено ЧKB, а у 36% - коронарное шунтирование. Несмотря на то что у подвергнутых коронарному шунтированию больных чаще встречался сахарный диабет, а поражение коронарного русла было более тяжелым, выживаемость при обеих стратегиях реваскуляризации оказалась одинаковой. Таким образом, у больных с ИМ, осложнившимся кардиогенным шоком, экстренное коронарное шунтирование можно считать важной стратегией лечения, и при наличии тяжелого поражения коронарного русла его следует рассматривать как адекватную альтернативу ЧKB.

Согласно рекомендациям, содержащимся в руководствах АСС/АНА, коронарное шунтирование рекомендуется выполнять пациентам с кардиогенным шоком при наличии многососудистого поражения коронарного русла. Однако если данное хирургическое вмешательство по каким-то причинам оказывается невозможным, адекватной альтернативой ему является стадийное многососудистое ЧKB. О выполнении одномоментной процедуры следует подумать в том случае, если у пациента, несмотря на 4KB инфаркт-ассоции-рованной артерии, сохраняется симптоматика шока, а критические стенозы обнаруживаются также и в других сосудах, ответственных за кровоснабжение обширной зоны миокарда.

Показано, что при проведении ЧKB у пациентов с кардиогенным шоком одновременное стентирование баллонированных сосудов и введение ингибиторов IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов улучшает ближайшие исходы заболевания и потому настоятельно рекомендуется к выполнению.

Влияет ли скорость выполнения реваскуляризации на результаты лечения кардиогенного шока?

Скорейшая реваскуляризация и реперфузия являются крайне важными факторами, определяющими успех лечения. У больных с ИМ, осложнившимся кардиогенным шоком, время «от двери до баллонирования» при первичном ЧKB должно быть менее 90 мин. В тех случаях, когда своевременное ЧKB не может быть выполнено, а давность ИМ и симптомов шока не превышает 3 ч, рекомендуется проведение фибринолитической терапии (хотя последняя является менее эффективной). Несмотря на широко распространенное убеждение, скорейшее выполнение коронарного шунтирования в таких случаях также вполне допустимо.

В исследовании SHOCK медиана времени выполнения шунтирования составила 2,7 ч от момента рандомизации. Важно подчеркнуть, что почти у 3/4 больных с ИМ с кардиогенным шоком последний развивается уже после поступления в стационар. Поэтому стратегию лечения, ориентированную на скорейшую реваскуляризацию и реперфузию пораженного миокарда, можно рассматривать как важный фактор снижения частоты развития этого грозного осложнения ИМ.

- Читать далее "Лекарственная, механическая терапия кардиогенного шока. Принципы"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда, кардиогенного шока":