Лечение митрального стеноза. Показания для баллонной вальвулотомии

Лечение митрального стеноза. Показания для баллонной вальвулотомии

Существует ли эффективное медикаментозное лечение пациента с митральным стенозом? Да. Пациентам с нерезко выраженной симптоматикой и нормальным давлением в легочной артерии с целью снижения давления в ЛП и предотвращения нарастания застоя в легких можно назначить диуретик. Расширение ЛП (особенно в сочетании с вялотекущим воспалительным ревматическим процессом) является фактором, предрасполагающим к развитию фибрилляции предсердий.

При возникновении фибрилляции предсердий состояние пациента с митральным стенозом существенно ухудшается, так как учащенный ритм желудочков и исчезновение активной систолы предсердий способствуют еще большему нарушению диастолического наполнения желудочков, снижению сердечного выброса, повышению давления в ЛП и прогрессированию легочного застоя. В таких случаях обязательной является терапия, направленная на контроль частоты ритма желудочков с помощью БАБ, антагонистов кальциевых каналов или дигоксина. При неэффективности такого лечения показана кардиоверсия. Следует помнить, что при развитии фибрилляции предсердий у пациента с митральным стенозом риск инсульта резко возрастает и достигает 10% в год.
В связи с этим при отсутствии абсолютных противопоказаний необходимо начать терапию варфарином (целевое значение MHO - в диапазоне от 2,5 до 3,5).

В чем заключается радикальное лечение тяжелого митрального стеноза? Если субъективные симптомы заболевания не поддаются медикаментозной коррекции или если при отсутствии клинических симптомов у больного с митральным стенозом развивается легочная гипертензия, то это является показанием для устранения существующего механического препятствия инвазивным путем, поскольку оба этих признака являются критериями неблагоприятного прогноза.

В большинстве случаев предпочтение отдается баллонной вальвулотомии. В ходе этой процедуры специальный баллонный катетер проводится через бедренную вену в полость ПП, затем (путем пункции межпредсердной перегородки) в ЛП и, наконец, устанавливается на уровне МК. Затем баллон раздувается. Раздувание баллона механическим образом приводит к разрушению спаек между створками МК, образовавшихся в результате ревматического процесса. Эта процедура позволяет в 2 раза увеличить площадь митрального отверстия, что сопровождается нормализацией сердечного выброса, снижением давления в ЛП и легочной артерии и приводит к облегчению клинической симптоматики.

Были разработаны определенные критерии, позволяющие определить, может ли у данного пациента с митральным стенозом быть выполнена упомянутая процедура баллонной вальвулотомии или его следует рассматривать в качестве кандидата для хирургической коррекции порока. Эти четыре критерия заключаются в степени подвижности клапана, уплотнения подклапанных структур, утолщения створок и выраженности кальциноза.

В дополнение к этим характеристикам следует оценить выраженность сопутствующей митральной регургитации (MP), которая после процедуры вальвулотомии может увеличиться.

Показаниями класса I для проведения чрескожной митральной баллонной вальвулотомии являются:
- Наличие симптомов СН (II-IV ФК по NYHA) у больного с МС средней или тяжелой степени - при приемлемых анатомических особенностях поражения клапана, отсутствии тромба в ЛП и отсутствии MP средней или тяжелой степени (рекомендация класса I, уровень доказательности А)

- Наличие тяжелой легочной гипертензии (давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст. в покое или более 60 мм рт.ст. во время нагрузки) у пациента с МС средней или тяжелой степени, не имеющего субъективных симптомов и признаков СН - при приемлемых анатомических особенностях поражения клапана, отсутствии тромба в ЛП и отсутствии MP средней или тяжелой степени (рекомендация класса I, уровень доказательности С)

- Читать далее "Причины митральной регургитации. Механизмы развития"

Оглавление темы "Клапанные пороки сердца":