Клопидогрел в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)

Клопидогрел в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)

Клопидогрел является представителем группы тиенопиридинов, которые блокируют аденозиндифосфат-опосредованную агрегацию тромбоцитов и активацию гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов, обеспечивающих прикрепление тромбоцитов к фибриногену. Его роль при ОКС бпST была продемонстрирована в исследовании CURE: 12 562 пациента с ОКС бпST (тропонин-позитивных и тропонин-негативных) были рандомизированы к приему клопидогрела или плацебо на протяжении 3-12 мес. (в среднем -9 мес.) в дополнение к АСК.

По своему характеру исследование было консервативным: реваскуляризация ппроводилась всего у 1/3 больных. Положительный эффект применения клопидогрела наблюдался уже в первые 24 часа наблюдения в виде 20% снижения частоты смерти, ИМ, цереброваскулярной катастрофы (первичная конечная точка), в основном за счет снижения частоты ИМ с 6,7 до 5,3%. Этот эффект наблюдался во всех подгруппах и не зависел от проведения реваскуляризации. Отмечалось относительное увеличение риска кровотечения (3,7% на фоне приема клопидогрела против 2,7% в группе плацебо). В проспективном субисследовании PCI-CURE принимали участие 2658 пациентов, подвергнутых чрескожному интракоронарному вмешательству.

Больные, рандомизированые к приему клопидогрела, получали препарат в среднем в течение 10 дней перед ЧКВ, а в дальнейшем больные обеих групп принимали клопидогрел еще на протяжении 4 нед. после вмешательства (обычно в связи со стентированием). До проведения 4KB в группе клопидогрела отмечалась более низкая частота развития ИМ или рефрактерной ишемии (12,1% против 15,3%), причем это различие между группами сохранялось до 30-го дня после вмешательства. Интересно, что в исследовании CURE положительное действие клопидогрела отмечалось, по-видимому, в дополнение к эффекту применения ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов.

У больных с инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМ пST) в исследовании COMMIT было показано, что присоединение к стандартному лечению клопидогрела в дозе 75 мг/сут. вызывает снижение смертности с 8,1 до 7,5% (р=0,03). В другом исследовании с участием пациентов с ИМ пST (CLARITY) применялась нагрузочная доза 300 мг с последующим приемом препарата в дозе 75 мг/сут. у больных, подвергнутых трмболизису.

Среди тех, у кого со временем была выполнена ангиография, инфаркт-ассоциированная артерия чаще оказывалась открытой в группе клопидогрела. По данным субисследования PCI-CLARITY, 30-дневная вероятность сердечно-сосудистой смерти, ре-инфаркта или инсульта на фоне приема клопидогрела составила 3,6% против 6,2% в группе плацебо (р=0,008).

Применение более высоких нагрузочных доз препарата (600 мг) сопровождается более быстрым началом действия и приводит к подавлению аденозиндифосфат-индуцированной активации тромбоцитов у большего числа больных. Как было продемонстрировано, это ведет к снижению частоты нежелательных событий у пациентов с ОКС бпST (5% против 12%, р=0,02) при отсутствии повышения риска кровотечения. Относительно недавно субанализ результатов исследований HORIZONS и CURRENT OASIS-7 позволил обнаружить подобное положительное влияние приема увеличенной нагрузочной дозы клопидогрела (600 мг) у пациентов с ИМ пST, подвергнутых первичному ЧKB.

Таким образом, клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг следует назначать всем больным, поступившим с картиной ОКС, а в дозе 600 мг - предпочтительнее пациентам, которым, вероятно, потребуется проведение неотложного ЧKB.

Современные тиенопиридины - аналоги клопидогрела

Недавно в клинических исследованиях были получены положительные результаты в отношении еще двух препаратов из группы тиенопиридинов. Так, in vivo было показано, что празугрел (тиенопиридин третьего поколения) обладает более ранним началом действия и является более эффективным, чем клопидогрел. В исследовании TRJTON-TIMI 38, предпринятом у больных с ОКС, 99% которых были подвергнуты ЧKB, действие празугрела (в нагрузочной дозе 60 мг с последующим приемом 10 мг) оценивалось в сравнении с клопидогрелом (в нагрузочной дозе 300 мг с последующим приемом 75 мг). Частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт) к 30-му дню наблюдения была на 23% ниже в группе празугрела (9,9% против 12,1%, р<0,001).

Данный положительный эффект празугрела сохранялся до 15-го месяца, хотя отмечено и увеличение риска жизнеугрожающего кровотечения (1,4% против 0,9%, р=0,01). Польза празугрела была более заметной у пациентов с ИМ пST: в этой группе отмечено снижение частоты первичной конечной точки на 32% и уменьшение потребности в дополнительном назначении ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов при отсутствии заметного повышения риска кровотечения.

Тикагрелор изучался в исследовании PLATO, в ходе которого препарат назначался в нагрузочной дозе 180 мг с последующим приемом 90 мг 2 раза в сутки. Через 12 мес. наблюдения в группе тикагрелора отмечено снижение частоты нежелательных событий на 16% (смерть от сосудистых причин, ИМ или инсульт), а также значительное снижение общей смертности (4,5% против 5,9%, р<0,001). Общая частота кровотечений в обеих группах была одинаковой, хотя в группе тикагрелора отмечено увеличение частоты массивных кровотечений, не связанных с операцией коронарного шунтирования (КШ).

- Читать далее "Длительность приема аспирина и клопидогреля при остром коронарном синдроме (ОКС)"

Оглавление темы "Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)":