Как обсуждалось выше, введение гепарина требуется на протяжении 48 ч после тромболизиса, выполненного активаторами плазминогена. После введения стрептокиназы назначение гепарина не приносит дополнительной пользы и в качестве рутинной терапии не рекомендуется.

В первых исследованиях активаторов плазминогена применялся нефракционированный гепарин (НФГ), однако позднее в исследовании EXTRACT-TIMI 25 показано, что применение НМГ после тромболизиса по сравнению с НФГ приводило к снижению частоты рецидива ИМ (9,9% против 12,0%о соответственно, р=0,001), хотя и ценой увеличения частоты массивных кровотечений (2,1% против 1,4%, р<0,001).

Метаанализ результатов других работ выявил, что у пациентов с ОКС бпST, получавших только медикаментозную терапию, низкомолекулярный гепарин (НМГ) эффективнее нефракционированного гепарина (НФГ) в снижении риска рецидива ИМ и ишемии миокарда - без увеличения частоты кровотечений. По данным исследования SYNERGY, при лечении больных, подвергнутых раннему инвазивному вмешательству, НМГ был столь же эффективен, как и НФГ, хотя риск массивного кровотечения увеличился (9,9% против 7,6%).

Увеличение риска кровотечения у пациентов, подвергаемых ЧKB, может быть обусловлено введением НФГ в тот период, когда предыдущая доза НМГ еще продолжала действовать. В исследовании STACKENOX добавление НФГ к эноксапарину приводило к существенному и пролонгированному ухудшению параметров тромбообразования (анти-Ха и анти-Па), однако не влияло на чаще всего определяемый параметр активированного времени свертывания.

Кроме того, как было продемонстрировано в исследовании STEEPLE, изолированное применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) во время ЧKB сопровождалось более низкой частотой осложнений, связанных с чаще всего используемым бедренным доступом. Тем не менее в ходе процедуры ЧKB все еще рекомендуется использовать НФГ, поскольку его эффект развивается быстро, сопровождается измеряемой динамикой показателя активированного времени свертывания и при необходимости может быть быстро блокирован введением протамина.

Бивалирудин - прямой ингибитор тромбина - также эффективен при лечении пациентов с ИМ пST и ОКС бпST; его введение можно продолжить и во время ЧKB. Основным преимуществом бивалирудина является более низкая частота кровотечений по сравнению с гепарином и ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов.

В исследовании OASIS-5 было показано, что при ОКС бпST ингибитор Ха-фактора свертывания фонда-паринукс, вводимый в дозе 2,5 мг подкожно, столь же эффективен, как и НМГ эноксапарин. При этом частота массивных кровотечений в группе фондапаринукса была на 48% ниже, чем в группе эноксапарина, хотя чаще обнаруживался катетер-ассоциированный тромб, что, впрочем, не повлияло на первичную конечную точку. Таким образом, фондапаринукс можно рекомендовать использовать при ОКС бпST (особенно при высоком риске кровотечения), когда вмешательство, вероятно, будет отложено или если предпочтение отдано медикаментозной терапии.

Если получавшему фондапаринукс пациенту выполняется ЧKB, то во время процедуры рекомендуется введение гепарина. Применение фондапаринукса также изучалось при ИМ пST в ходе исследования OASIS-6, в котором участвовали 12 092 пациента, у части из которых был выполнен тромболизис, у другой части - первичное ЧKB, а третьи не получали никакой реперфузионной терапии. К 30-му дню наблюдения в группе фондапаринукса было отмечено существенное снижение частоты первичной конечной точки (смерть/ре-инфаркт) по сравнению с группой НФГ (9,7% против 11,2%, р=0,008).

Польза препарата была наиболее отчетливо заметна в группе пациентов, которым не выполнялось ЧKB. Положительный эффект фондапаринукса прослеживался даже у тех больных, которые не получали реперфузионного лечения и не имели общепринятых показаний для назначения НФГ, что проявлялось уменьшением частоты первичной конечной точки. Важно, что польза препарата наблюдалась без увеличения частоты кровотечений и инсульта.

В целом, назначение антикоагулянтов рекомендуется у всех пациентов с ОКС, однако выбор препарата и доз следует тщательно продумать с учетом индивидуального риска кровотечения.

- Вернуться в раздел нашего сайта "кардиология"

1. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST при неизмененных коронарных артериях
2. Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
3. Сортировка пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST
4. Оценка риска острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
5. Чрескожное вмешательство (ЧКВ) при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST
6. Риск кровотечения при остром коронарном синдроме (ОКС)
7. Тромбоцитопения на фоне лечения острого коронарного синдрома (ОКС)
8. Аспирин в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)
9. Клопидогрел в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)
10. Длительность приема аспирина и клопидогреля при остром коронарном синдроме (ОКС)
11. Антикоагулянты в лечении острого коронарного синдрома (ОКС)