Нередко в отделения сердечно-сосудистой хирургии направляют больных с аортальным стенозом, у которых при исследовании устанавливают небольшие нарушения внутрисердечной гемодинамики. Обычно это наблюдается при градиенте систолического давления между левым желудочком и аортой, не превышающем 30 мм рт. ст. В таких случаях наблюдается хорошая компенсация и коррекции порока не требуется. Однако представляет интерес выявление механизмов компенсации со стороны внутрисердечной и центральной гемодинамики.

В подобных случаях у детей работа левого желудочка составляет 0,045±0,008 кгм при сопротивлении стеноза 210± ±62,7 дин*с*см-5, у взрослых — соответственно 0,096±0,005 кгм и 349±60,3 дин*с*см-5. При этом величины гематокрита в обеих группах нормальные. Увеличение объема циркулирующей крови несколько более выражено у взрослых. У детей оно происходит преимущественно за счет объема плазмы. Увеличенными оказываются центральный объем крови, сердечный выброс, мощность левого желудочка и объем циркулирующей крови легких.

Таким образом, относительно удовлетворительное состояние больных с небольшими градиентами давления между аортой и левым желудочком достигается экстра-кардиальными факторами: увеличением объема циркулирующей крови и центрального объема кровообращения при небольшом увеличении линейной скорости кровотока. Среднее время центрального кровообращения у детей составляет 19,3±0,8 с, у взрослых—19,8±1,2 с. Эти факторы способствуют увеличению сердечного выброса при нормальном общем периферическом сопротивлении. Компенсация кровообращения достигается не только экстракардиальнымн факторами, но и за счет изменений внутрисердечпой гемодинамики. В связи со стенозом левому желудочку приходится преодолевать дополнительное сопротивление. Систолическое давление в нем повышается. Конечное диастолическое давление остается на нормальных цифрах — у детей 10,5± 1,5, у взрослых 11,0± 1,46 мм рт. ст.

Нагрузка сопротивлением сопровождается укорочением фазы асинхронного сокращения, увеличением изометрического сокращения, вследствие чего период напряжения в целом изменялся мало. Фаза максимального изгнания претерпевает выраженные изменения. У детей она увеличивается, что приводит к удлинению всего периода изгнания. Увеличение периода изгнания сказывается на величине механического коэффициента, который становится выше нормальных значений. Изменения фазовой структуры сердечного цикла сопровождаются увеличением индекса напряжения миокарда и уменьшением внутрисистолического показателя. Комплексные показатели скорости максимального нарастания внутрижелудочкового давления (средняя скорость опорожнения, индекс сократимости, величина работы левого желудочка) свидетельствуют об удовлетворительной сократимости миокарда левого желудочка.

Среди оперированных больных всегда выделяют группу детей, так как это имеет физиологическое обоснование. Идя по такому пути, больных, подлежащих оперативному лечению, целесообразно распределять на три основные группы.

Давление в левом желудочке у больных, подлежащих операции, значительно повышено. Величина конечного диастолического давления у больных второй и третьей групп превышала уровень оптимального растяжения миокардиальных волокон, достигая у тяжелобольных 18,3±2,9 мм рт. ст. При удовлетворительных показателях сердечного выброса и резком повышении давления в полости левого желудочка следует ожидать увеличения работы в зависимости от степени выраженности сопротивления аортального стеноза. Однако такая зависимость проявляется лишь до определенного предела. При недостаточности миокарда у больных третьей группы отмечалось уменьшение работы левого желудочка.

При анализе фазовой структуры сердечного цикла обнаруживается некоторое увеличение фазы изометрического сокращения, преимущественно у детей. Небольшие изменения фазы изометрического сокращения при выраженных аортальных стенозах связаны с увеличением скорости максимального нарастания внутрижелудочкового давления до 2213±134 и 2361 ±164 мм рт. ст./с (норма 1200—2003 мм рт. ст./с) (Карпман В. Л., 1965).

Увеличение фазы изометрического сокращения и повышение конечного диастолического давления свидетельствуют о снижении функциональной способности миокарда. Фаза максимального изгнания удлиняется. Увеличение времени изгнания крови является лишь одним из факторов компенсации внутрисердечной гемодинамики (Петровский Б. В., Соловьев Г. М., 1961; Савельев В. С., 1961; Фельдман С. Б., 1965). Увеличение временного интервала изгнания крови не влияет на среднюю скорость опорожнения, которая остается практически нормальной, что также отмечено рядом исследователей (Сывороткин М. Н., 1963; Карпман В. Л., 1965; Weissler et al., 1961; Gebhardl et al., 1962). Удлинение периода изгнания и фазы изометрического сокращения приводит к увеличению механической и общей систолы.

- Читать далее "Гематокрит при аортальном стенозе. Сердечный выброс при аортальном стенозе"