Обращают на себя внимание данные о том, что при внутрикоронарном введении нитроглицерин не купирует приступ стенокардии, тогда как при внутривенном введении, несмотря на снижение общего коронарного кровотока (при умеренной гипотензии) купирующий эффект препарата не вызывает сомнения. Оказывается, что при внутрикоронарном введении нитроглицерина не изменяется конечно-диасто-лическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ) и даже происходит уменьшение перфузии миокарда в эндокардиаль-ной области, т.е. развивается синдром коронарного обкрадывания. Внутривенное введение нитроглицерина, напротив, повышает перфузию в эндокардиальные отделы миокарда и сопровождается снижением КДДЛЖ.

Вместе с тем интересно рассмотреть изменение ретроградного кровотока и периферического коронарного давления как показателей, отражающих состояние коронарных коллатералей при внутривенном и внутрикоронарном введении нитроглицерина. Периферическое коронарное давление отражает соотношение между поступлением крови через коллатеральные пути и оттоком ее через артериолы и капилляры. В эксперименте на собаках с хронической ишемией миокарда было показано, что при внутрикоронарном введении нитроглицерина возрастает только ретроградный кровоток в коронарные сосуды. При внутривенном введении нитроглицерина увеличивается как ретроградный кровоток, так и периферическое коронарное давление, что указывает на прямое действие препарата на коронарные артерии. Кроме того, в данном случае имеет значение непрямое действие нитроглицерина на коронарное кровообращение путем снижения давления и объема в левом желудочке, что приводит к уменьшению напряжения стенки миокарда и, таким образом, косвенно способствует уменьшению сопротивления в коллатералях.

Если говорить о самом принципиальном изменении взгляда на механизм действия нитроглицерина в последние годы в отношении влияния его на коронарное кровообращение, то следует отметить, что в какой-то мере неожиданно для клиницистов оказалось, что влияние нитроглицерина на общий коронарный кровоток не может объяснить уникальный и бесспорный антиангинальный эффект препарата при стабильной стенокардии.

В начале 80-х годов было обнаружено, что у 8 больных ишемической болезнью сердца, подвергнутых стернотомии в начале оперативного вмешательства в связи с аортокоронарным шунтированием, внутривенное введение нитроглицерина не приводило к каким-либо изменениям коронарного кровотока, даже к его снижению, но значительно уменьшало пред- и посленагрузку.

По-видимому, эти наблюдения связаны с тем, что у больных имело место снижение кровяного давления, которое, как известно, может привести к подобному эффекту.
Поэтому, не принижая значение прямого коронародилатирующего эффекта нитратов, следует обратить особое внимание на их влияние на периферическую и центральную гемодинамику, а также на потребление миокардом кислорода.

- Читать далее "Периферическое влияние нитроглицерина. Центральное влияние нитроглицерина"