Паховые грыжи: анатомия, косые, прямые

Паховая грыжа — это выпячивание или выход париетальной брюшины в виде мешочка (с содержимым брюшной полости или без него) через слабые места брюшной стенки в паховый канал. При этом грыжевой мешок может входить в паховый канал двумя путями:

- косо, через глубокое паховое кольцо;

- прямо, через заднюю стенку пахового канала.

В зависимости от этого паховые грыжи делятся на прямые и косые.

а) Косые паховые грыжи. Косая паховая грыжа является наиболее распространенной из двух типов паховых грыж и гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Это происходит в случае, когда влагалищный отросток брюшины частично или полностью нс зарастает. Поэтому данные грыжи называются врожденными.

Выпячивающийся грыжевой мешок входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, кнаружи от нижних надчревных сосудов. Его дальнейшее прохождение r паховом канале зависит от степени заращения влагалищного отростка. Если он полностью открыт, то грыжевой мешок проходит в паховом канале, выходит через поверхностное паховое кольцо и спускается в мошонку у мужчин или под кожу больших половых губ у женщин. При этом грыжевой мешок приобретает все три оболочки, сопутствующие семенному канатику у мужчин или круглой связке матки у женщин.

б) Прямые паховые грыжи. Грыжевой мешок, который входит в медиальный отдел пахового канала непосредственно через заднюю стенку, называе тся прямой паховой грыжей. Такую грыжу обычно описывают как приобретенную, поскольку она развивается вследствие ослабления мускулатуры передней брюшной стенки и чаще встречается у пожилых мужчин. Выпячивание грыжевого мешка происходит медиальнее нижних надчревных сосудов в паховом треугольнике (треугольник Гессельбаха), который ограничен:

- латерально нижней надчревной артерией;

- медиально прямой мышцей живота;

- снизу паховой связкой.

Изнутри к паховой связке прилежит утолщение поперечной фасции (подвздошно-лобковый тракт).

Данный тип паховой грыжи не проходит через всю длину пахового канала, но может выходить через поверхностное паховое кольцо. При этом грыжевой мешок покрыт наружной семенной фасцией и может спускаться в мошонку так же, как и косая паховая грыжа.

в) Грыжи в клинике:

1. Объемные образования в паховой области. Анатомические образования в паховой области имеют сложные взаимоотношения. Тщательный осмотр и хорошее знание анатомии позволяют правильно определить происхождение объемного образования и, следовательно, поставить правильный диагноз. Наиболее распространенными образованиями в паховой области являются грыжи.

Определение положения паховой связки является ключевым моментом обследования паховой области. Паховая связка тянется между верхней передней подвздошной остью с латеральной стороны и лобковым бугорком с медиальной стороны. Паховые грыжи располагаются выше паховой связки и, как правило, более заметны в положении стоя. При визуальном осмотре выпячивания в паховой области в качестве ориентира необходимо принимать паховую связку.

У мужчин целесообразно осмотреть мошонку на предмет наличия припухлости. В случае присутствия объемного образования в ней и невозможность определить верхнюю границу образования может означать, что образование имеет начало в паховом канале и может быть грыжей. Положив руку на выпячивание можно попросить пациента покашлять. При этом образование будет выпячиваться наружу сильнее.

Можно попытаться уменьшить объем образования осторожно, но настойчиво надавив на него. Если припухлость уменьшается, руку следует убрать и проследить, увеличится ли она вновь.

Расположение нехарактерного образования в паху ближе к лобковому бугорку, равно так же как и повышение температуры тела и наличие боли, являются очень важными признаками, указывающими на возможность ущемления или воспаления грыжи.

Как правило:

- паховая грыжа выходит через поверхностное паховое кольцо над лобковым бугорком и гребнем лобковой кости;

- бедренная грыжа (см. ниже) выходит через бедренный канал ниже и латеральнее от лобкового бугорка.

Грыжа является полным или частичным выходом под кожу внутренних органов через патологическое или существующее в норме отверстие. Внутренние органы обычно окружены париетальной брюшиной, которая образует внутреннюю выстилку грыжевого мешка.

2. Паховые грыжи. Грыжи образуются в разных областях. Чаще всего они проявляются в паховой области передней брюшной стенки. У некоторых пациентов встречаются врожденные грыжи (в случае сохранения незаращенного влагалищного отростка и выхода грыжевого мешка через паховый канал). Приобретенные грыжи встречаются у пожилых пациентов, и их причиной может быть повышение внутрибрюшного давления (например, повторяющийся кашель при болезни легких), повреждение нервов передней брюшной стенки (например, вследствие хирургического вмешательства) или ослабление стенок пахового канала.

Одна из потенциальных проблем заключается в том, что петли кишки или жировая клетчатка могут застрять в грыжевом мешке. Это может вызвать сильную боль и кишечную непроходимость, что требует срочного оперативного вмешательства. Другим потенциальным риском является ущемление грыжи, при которой в шейке грыжевого мешка нарушается кровоснабжение кишки, что вызывает ишемию кишки, и может привести к ее некрозу и перфорации.

Грыжевой мешок косой паховой грыжи входит через глубокое паховое кольцо и проходит через паховый канал. Если грыжа достаточно велика, то грыжевой мешок может выходит через поверхностное паховое кольцо.

У мужчин грыжа может спуститься в мошонку.

Грыжевой мешок прямой паховой грыжи выпячивается через заднюю стенку пахового канала, непосредственно позади поверхностного пахового кольца. Грыжа выходит медиально от нижних надчревных сосудов через поверхностное паховое кольцо.

Различие между прямой и косой грыжами определяется при операции, при выявлении нижних надчревных сосудов с медиального края глубокого пахового кольца.

- Косая грыжа проходит латеральнее нижних надчревных сосудов.

- Прямая грыжа располагается медиально по отношению к нижним надчревным сосудам.

Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин, так как паховый канал у мужчин шире, чем у женщин.

3. Бедренные грыжи. Бедренная грыжа выходит через бедренный канал в медиальную область передней поверхности бедра. При этом бедренный канал формируется медиально от фасциального влагалища бедренных сосудов, содержащего бедренную артерию, бедренную вену и лимфатические сосудов. Грыжевые ворота бедренного канала чрезвычайно узкие, что предопределяет сдавливание содержимого грыжевого мешка, невозможность вправления грыжи и частое ущемление грыжи. Бедренные грыжи, как правило, бывают приобретенными, а не врожденными и чаще встречаются у людей среднего или пожилого возраста. В связи с тем, что женский таз более широкий, чем мужской, бедренные грыжи чаще образуются у женщин.

4. Грыжи спортсменов. Пах можно обозначить как область, где нога соединяется с туловищем неподалеку от срединной линии. Здесь мышцы живота соседствуют с приводящими мышцами бедра, медиальный конец паховой связки прикрепляется к лобковому бугорку, лобковый симфиз соединяет лобковые кости и здесь же образуется поверхностное паховое кольцо. Эта область также является точкой опоры и приложения значительных сил при физических нагрузках и занятиях спортом. Боль в паховой и лобковой области может быть вызвана разными причинами, в том числе воспалительным процессом в лобковом симфизе, проблемами в местах прикрепления прямой мышцы живота и длинной приводящей мышцы, а также с грыжами.

5. Пупочные грыжи. Пупочные грыжи встречаются редко. Чаще они бывают врожденными и формируются в результате невозврата петли тонкой кишки в брюшную полость в процессе эмбрионального развития. После рождения пупочные грыжи могут образоваться в результате неполного закрытия пупочного кольца. В основном большинство таких грыж самостоятельно исчезает на первом году жизни, и потому хирургическое лечение не применяется до истечения этого срока.

Околопупочные грыжи могут возникнуть у взрослых людей, они часто имеют узкие грыжевые ворота и поэтому требуют хирургического лечения.

6. Послеоперационная грыжа. Послеоперационная грыжа выходит через дефект послеоперационного рубца. Обычно ворота этих грыж довольно широкие и поэтому ущемления грыжевого содержимого не происходит.

7. Другие грыжи. Грыжи спигелиевой (дугообразной) линии живота выходят через дугообразную линию сбоку и сзади в нижнюю часть влагалища прямой мышцы живота. Грыжу можно ощутить как мягкое одностороннее образование в нижней части передней брюшной стенки.

Тазовые грыжи могут развиваться в связи с особенностями строения стенок полости таза и выходить через запирательный канал, большое седалищное отверстие, а также выше или ниже грушевидной мышцы.

- Читать далее "Брюшина, брюшинная полость: анатомия, сальниковая сумка, сальниковое отверстие"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.5.2021