Объем околоплодных вод не позволяет прогнозировать исходы. Зависимость между объемом околоплодных вод, который оценивается с помощью эхографии, и исходом для плода с обструк-тивной патологией мочевыводящих путей недостаточно выяснена. Поэтому использование этого критерия отбора остается спорным. Поскольку образование мочи у плода играет основную роль в динамике обмена околоплодных вод на поздних сроках беременности, выраженное нарушение пассажа мочи у плода должно сопровождаться уменьшением их количества (олигогидрамнион) или полным отсутствием.

Однако данные «Международного регистра хирургии плода» не подтвердили этого предположения. Так, у большей части беременных действительно имелось маловодие (78%), но частота выживания после внутриутробного лечения оказалась аналогична у плодов с маловодием и без него (41 % и 40% соответственно). Кроме того, смертность от гипоплазии легких в перинатальный период также регистрировалась и при очевидно нормальном объеме околоплодных вод.

Расхождение между предполагаемой и наблюдаемой зависимостью между перинатальными исходами и объемом околоплодных вод у плодов с обструк-тивной уропатией может быть обусловлена различными факторами. Оценка объема околоплодных вод с помощью эхографии зачастую носит субъективный характер, а результаты использования объективных критериев, например таких, как измерение размера наибольшего «свободного кармана», оказались неоднозначны.

При таком субъективном подходе истинный характер зависимости продолжает оставаться неизвестным. Кроме того, следует учитывать, что у плодов с частичной или неполной непроходимостью пассаж мочи может быть достаточно затруднен, чтобы вызвать дилатацию проксимальных отделов мочевыводящих путей, но количества выделяемой мочи будет хватать для поддержания некоторого объема околоплодных вод.

Легкие плода при оперативном лечении

Легкие у плода должны иметь нормальное строение. Гипоплазия легких является основной причиной смерти в перинатальном периоде при обструктивной уропатии, в том числе и после проведения внутриутробного лечения. Экспериментальные исследования на животных, а также клинические наблюдения показали, что хроническое маловодие увеличивает частоту развития летальных форм гипоплазии легких. Весьма заманчиво предположить, что именно маловодие является причиной высокой частоты гипоплазии легких у таких плодов.

В экспериментах на животных при прекращении искусственно вызванного маловодия возобновлялся рост легких и гипоплазия легких не возникала. Аналогичные результаты наблюдалось при устранении искусственно вызванной непроходимости мочевыводящих путей. Клинические наблюдения отчетливо показали, что внутриутробные операции по дренированию мочи, приводящие к восстановлению нормального объема околоплодных вод, могут способствовать рождению здорового ребенка даже при наличии резко выраженного маловодия перед началом лечения.

Таким образом, несмотря на высказываемые противоречивые мнения, нет оснований утверждать, что маловодие является противопоказанием к операции. В свою очередь, частота возникновения летальной гипоплазии легких при обструкции мочевыводящих путей, даже при нормальном объеме околоплодных вод, свидетельствует о том, что существуют другие этиологические факторы. Одним из них может быть компрессия легких вследствие увеличения объема мочевого пузыря и мочевыводящих путей.

Известно, что к гипоплазии легких могут приводить диафрагмальные грыжи, как сформированные при экспериментах, так и выявляемые при клиническом обследовании плодов у беременных. В таких ситуациях можно ожидать, что внутриутробные шунтирующие операции могут обеспечить декомпрессию легких, стимулировать их дальнейший рост и таким образом повысить показатели выживаемости.

Другое объяснение взаимосвязи между аномалиями легких и мочевыводящих путей состоит в том, что первичное поражение, природа которого остается совершенно неизвестной, аналогичным образом воздействует на энтодермальные зачатки легких и мезодермальные зачатки мочеполовых органов. Такой механизм, хотя и возможен, рассматривается как весьма маловероятный, поскольку большая часть тератогенных факторов поражает либо клетки всех зародышевых листков, либо одного из них, но очень редко, если вообще когда-нибудь, изолированно два или три листка.

Тем не менее, если такой механизм действительно существует, теоретические объяснения эффективности дренирующих операций для предотвращения гипоплазии легких оказываются лишены обоснований.

- Читать далее "Гипоплазия легких у плода. Исследование функции почек плода"