Отбор плодов, которым внутриутробно выполненная операция принесет пользу, осуществляется на основании строгих исключающих критериев. Ниже будут обсуждаться правила, по которым осуществляется определение показаний.

Во-первых, оперируемый плод должен быть незрелым. Как бы оптимистично ни был настроен хирург, можно с большой долей уверенности утверждать, что лечение непроходимости мочевыводящих путей у новорожденного будет почти всегда более полным и безопасным. По этой причине хирургические операции никогда не должны проводиться у плодов, чей гестационный возраст и степень зрелости достаточны для того, чтобы он выжил во внеутробных условиях.

Во-вторых, явления нарушения пассажа мочи должны носить постоянный характер или появиться признаки ухудшения состояния плода или патологического изменения его структур. Возможность операции должна рассматриваться только для плодов с обструкцией нижних отделов мочевыводящих путей и прогрессирующим двухсторонним гидронефрозом. Основной целью при этом будет являться предупреждение возникновения вторичной почечной и легочной патологии.

Выполнение лапароцентеза плоду, даже осуществляемое опытным хирургом под ультразвуковым контролем с использованием самого современного оборудования, всегда сопряжено с определенным риском.

Хирурги-акушеры имеют гораздо больший опыт в проведении пункций брюшной полости плода, чем мочевого пузыря. При использовании обоих доступов частота гибели плодов, непосредственно связываемая с процедурой, составляет около 5%. Поэтому вопрос должен стоять не о том, возможна операция или нет, - она возможна почти всегда; а о том, будет ли она полезна для плода, и перевешивает ли потенциальная польза связанный с этой операцией риск.

С таких позиций внутриутробное лечение одностороннего гидронефроза, о котором уже появлялись сообщения, может оказаться неоправданным, хотя в некоторых случаях сообщалось о существенном улучшении течения сопутствующего заболевания матери.

В-третьих, не должно иметься признаков какой-либо другой патологии. Плоду, имеющему обструктивную уропатию и структурные аномалии каких-либо других органов и систем или хромосомные нарушения, не следует проводить лечение инвазивными методами.

Такое сочетание не является чем-либо необычным: из 98 случаев, о которых сообщается в «Международном регистре хирургии плода», в 8 (8,1%) имелись множественные аномалии, а еще в 8 (8,1%) - изменения кариотипа. Таким образом, у 16 из 98 плодов (16,3%) имелась потенциально летальная патология, что в 15-30 раз превышает аналогичные показатели для общей популяции.

Хотя об осложнениях со стороны матери после внутриутробных операций шунтирования мочевыводящих путей до настоящего времени ничего не сообщалось, в литературе встречаются случаи, когда другие инвазивные процедуры, такие как амниоцентез или внутриутробное переливание крови плоду, вызывали серьезные заболевания или смерть беременных. Так, тяжелая и потенциально опасная для жизни инфекция (хориоамнионит) может быть осложнением выполняемой в диагностических или лечебных целях операции (установление везикоамниотического катетера плоду), которая выполняется путем пункции передней брюшной стенки матери. Поэтому необходимым предварительным условием любых лечебных мероприятий должно быть полное и подробное ультразвуковое исследование органов плода.

Теоретически такое исследование должно выявлять все сопутствующие структурные аномалии, практически это удается сделать приблизительно в 90% случаев. Подтверждение того, что у плода, которому планируется вмешательство, имеется нормальный кариотип, в данном случае является сложной проблемой, поскольку при традиционном методе диагностики с помощью амниоцентеза, результатов анализа приходится ждать около 4 нед. Кроме того, при маловодий, которое часто сопутствует обструктивной уропатии, получение околоплодных вод может оказаться невозможным. В таких случаях достаточное количество клеток для культивирования может быть получено из мочи плода, которая будет дренирована при везикоцентезе, однако этот метод не обеспечивает должной точности и также требует длительного времени для выполнения. Новый метод прямого исследования клеток крови плода, полученных из вены пуповины, позволяющий определять кариотип в течение двух дней, несомненно, может помочь решить эту проблему.

- Читать далее "Объем околоплодных вод при планировании операции. Легкие плода при оперативном лечении"