Причины недоношенности и преждевременных родов

Причины недоношенности и преждевременных родов

Среди младенцев, родившихся до завершения полного срока гестации или по каким-либо причинам не развившихся должным образом в течение положенного срока, существуют высокие показатели заболеваемости и смертности.

Например, новорожденный с массой тела 2300 г и родившийся на 34-й неделе, вероятно, будет физиологически незрелым и более подверженным таким осложнениям, как респираторный дистресс-синдром или транзиторная гипербилирубинемия, чем младенец, родившийся с такой же массой тела, но в срок, с функциональной зрелостью большинства систем и органов. В связи с этим была создана классификация, учитывающая массу тела ребенка при рождении и гестационный возраст.

Массу тела ребенка при рождении можно классифицировать как:
- соответствующую гестационному возрасту;
- низкую для гестационного возраста;
- большую для гестационного возраста.

Младенцев, масса тела которых при рождении находится между 10-м и 90-м перцентилями для данного срока беременности, считают соответствующими гестационному возрасту. Тогда как младенцы с массой тела выше или ниже этих норм, отнесены к группам с массой тела большой или низкой для гестационного возраста соответственно. Младенцев, родившихся ранее 37-й недели, называют недоношенными, а рожденных после 40-й недели — переношенными. Такая классификация полезна для стратификации риска. Например, риск летальности у младенца, рожденного на 32-й неделе, с массой тела, соответствующей гестационному возрасту (1500 г), гораздо ниже, чем у младенца, рожденного на том же сроке, с массой тела, низкой для гестационного возраста (700 г). Кратко обсудим подгруппы новорожденных с низкой для гестационного возраста массой тела и недоношенных, т.к. они составляют основную часть умерших в перинатальном периоде.

Недоношенность определяется как рождение ребенка со сроком гестации менее 37 нед и является второй по распространенности причиной (после врожденных аномалий) неонатальной смертности. Сотрудники American College of Obstetrics and Gynecology подсчитали, что 12% всех новорожденных в США являются недоношенными и, несмотря на активные исследования в данной области, частота недоношенности за последние 20 лет возросла .

Наиболее значимые факторы риска преждевременных родов:

- преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) осложняет 3% всех беременностей и является причиной 35% преждевременных родов. Разрыв плодных оболочек перед родами может быть спонтанным или индуцированным. ПРПО может произойти на сроке гестации до 37 нед, тогда его называют ПРПО при недоношенной беременности, который следует отличать от ПРПО, возникающего после 37-й недели гестации. Эти различия очень важны, т.к. после 37-й недели риск смерти для плода при данной патологии значительно уменьшается.

Существует несколько клинических факторов риска ПРПО при недоношенной беременности: преждевременные роды в анамнезе, маточное и/или влагалищное кровотечение в течение данной беременности, курение беременной, низкий социально-экономический статус, плохое питание. Возможными факторами риска ПРПО при недоношенной беременности могут быть полиморфизмы генов, связанных с иммунным регулированием (например, TNF) или с ферментами, участвующими в разрушении коллагена (например, матриксными металлопротеиназами 1, 8 и 9). Эти данные не являются неожиданными, т.к. патогенез ПРПО при недоношенной беременности, как правило, включает воспаление плацентарных мембран и увеличение деградации коллагена матриксных металлопротеиназ.

Последствия ПРПО при недоношенной беременности для плода и матери зависят от срока гестации (ПРПО при недоношенной беременности во II триместре имеет плохой прогноз) и эффективной профилактики инфекций в поврежденной амниотической полости;

- внутриутробная инфекция — одна из основных причин преждевременных родов (в 25% случаев преждевременных родов). Внутриутробная инфекция может быть с вовлечением оболочек плода или без вовлечения. При этом чем меньше гестационный возраст плода, тем выше частота внутриамниотических инфекций. Гистологически с внутриутробной инфекцией коррелируют воспаление плацентарных мембран (хорио-амнионит) и воспаление пуповины (фунисит). Наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими внутриутробные инфекции и приводящими к преждевременным родам, являются U. urealyticum, М. hominis, G. vaginalis (наиболее распространенный возбудитель в полимикробной ассоциации, вызывающей бактериальный вагиноз), Trichomonas spp., N. gonorrhoeae и Chlamydia spp. В развивающихся странах малярия и ВИЧ-инфекция входят в число основных инфекций, приводящих к самопроизвольным абортам и преждевременным родам.

Недавние исследования выявили молекулярные механизмы преждевременных родов, вызванных воспалением. Эндогенные TLR, связывающие бактериальные компоненты как естественные лиганды, играют основную роль в этом процессе. Эксперименты на мышах показали, что активация TLR-4 бактериальными липополисахаридами является ключевым событием в развитии преждевременных родов, вызванных воспалением. Экспрессия TLR-4 также повышена в тканях плаценты при преждевременных родах, осложненных хориоамнионитом. Это может свидетельствовать о том, что сигналы, опосредованные TLR-4, нарушают регуляцию синтеза простагландинов, что, в свою очередь, приводит к сокращению гладких мышц матки;

- маточные, цервикальные и плацентарные структурные аномалии: растяжение матки (например, лейомиомой), нарушение структурной организации шейки матки (цервикальная недостаточность), предлежание и отслойка плаценты;

- многоплодная беременность.

Незрелость органов и систем у преждевременно родившегося ребенка делает его особенно подверженным таким осложнениям, как:
- болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром новорожденных);
- некротизирующий энтероколит;
- сепсис;
- внутрижелудочковые кровоизлияния;
- отсроченные осложнения, включающие задержку психомоторного развития.

Несмотря на то что недоношенные дети рождаются со сниженной массой тела, они обычно набирают ее в соответствии со своим гестационным возрастом. Однако по крайней мере 30% младенцев, рожденных в срок с массой тела менее 2500 г, являются скорее незрелыми, чем недоношенными. Следовательно, в основе низкой для гестационного возраста массы тела лежит внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП). ВЗРП также называют задержкой внутриутробного развития; однако первый термин лучше отражает патофизиологию этого нарушения.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Причины внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП)"

Оглавление темы "Патофизиология новорожденных":