Механизм развития (патогенез) пищевода Барретта

Механизм развития (патогенез) пищевода Барретта

Пищевод Барретта является осложнением хронической ГЭРБ и характеризуется кишечной метаплазией плоского эпителия слизистой оболочки пищевода. Количество случаев пищевода Барретта постоянно увеличивается. Установлено, что заболевание развивается у 10% пациентов с симптомами ГЭРБ. Чаще пищевод Барретта наблюдается у мужчин в возрасте 40-60 лет с белым цветом кожи.

Пристальное внимание к проблеме пищевода Барретта обусловлено тем, что при нем возрастает риск развития аденокарциномы пищевода. Молекулярные исследования при пищеводе Барретта выявили большее сходство его эпителия с атипическим эпителием аденокарциномы, чем с нормальным эпителием пищевода, поэтому пищевод Барретта считают предраковым состоянием.

Кроме того, у 0,2-2,0% лиц с пищеводом Барретта ежегодно выявляют дисплазию эпителия пищевода, являющуюся преинвазивным поражением. Появление дисплазии прямо коррелирует с длительностью симптомов и увеличением возраста пациента. Несмотря на то что подавляющее большинство аденокарцином пищевода ассоциируются с пищеводом Барретта, у большинства лиц с пищеводом Барретта опухоль пищевода не развивается.

а) Морфология. Пищевод Барретта можно заподозрить при эндоскопии, обнаружив один либо несколько участков красноватой бархатистой слизистой оболочки выше пищеводно-желудочного соединения. Такая метаплазированная слизистая оболочка замещает гладкую и бледную слизистую оболочку пищевода, представленную многослойным плоским эпителием, а дистальнее переходит в светло-коричневую слизистую оболочку желудка, представленную цилиндрическим эпителием. Эндоскопия высокого разрешения (в режиме NBI) имеет повышенную чувствительность в диагностике пищевода Барретта.

Это позволило создать эндоскопическую классификацию пищевода Барретта (Пражские критерии), в которой выделили длинный сегмент пищевода Барретта (длина метаплазированной слизистой оболочки составляет 3 см и больше) и короткий сегмент пищевода Барретта (длина варьирует от 1 до 3 см). Однако неясно, уменьшается ли риск развития дисплазии при коротком сегменте пищевода Барретта по сравнению с длинным сегментом.

Для постановки диагноза «пищевод Барретта» необходимо выявить с помощью эндоскопического исследования участки метаплазированной слизистой оболочки, расположенные выше пищеводно-желудочного соединения, а при гистологическом исследовании биоптата из участка метаплазии — наличие кишечной метаплазии.

О кишечной метаплазии свидетельствует наличие бокаловидных клеток, которые имеют хорошо различимые слизьсодержащие вакуоли, окрашивающиеся гематоксилином и эозином в бледно-голубой цвет и придающие клетке вид бокала. Необходимость выявления кишечной метаплазии объясняется тем фактом, что этот признак коррелирует с риском развития рака. Обнаружения цилиндрических клеток с фенотипом покровно-ямочного эпителия желудка, не имеющих четко различимых слизьсодержащих вакуолей, для постановки диагноза «пищевод Барретта» недостаточно.

Наличие результатов эндоскопии при направлении на патогистологическое исследование помогает избежать гипердиагностики пищевода Барретта, когда в биоптате определяются бокаловидные клетки из кардиального отдела желудка (так называемая кишечная метаплазия кардии).

При пищеводе Барретта выделяют дисплазию низкой и высокой степени. В обоих случаях присутствуют повышенная пролиферативная активность эпителия, часто с атипическими митозами, гиперхромия и стратификация ядер, неравномерное распределение хроматина, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения и нарушение созревания эпителиальных клеток по мере их продвижения к поверхности слизистой оболочки. Часто нарушается и структура желез — они приобретают неровные очертания с признаками почкования, клетки желез плотно прилегают друг к другу.

При дисплазии высокой степени цитологические и структурные изменения более выражены. Внутрислизистая карцинома характеризуется инвазией клеток опухоли в собственную пластинку слизистой оболочки пищевода.

б) Клинические признаки. Диагноз «пищевод Барретта» может быть поставлен только после эндоскопического исследования с биопсией, обычно проводимых по поводу симптомов ГЭРБ. Единого мнения о тактике лечения и наблюдения пациентов с диагнозом «пищевод Барретта» в настоящее время нет. Однако большинство специалистов считают, что важную роль играет периодическое проведение эндоскопического и гистологического исследований для выявления дисплазии. Тем не менее даже наличие дисплазии часто не вносит ясности из-за склонности дисплазии к регрессу (спонтанному или после терапии).

При диагнозе «внутрислизистая карцинома» необходимо лечение. Вариантами терапии являются резекция пищевода (эзофагэктомия) и новые методы — фотодинамическая терапия, лазерная аблация и эндоскопическое удаление участка слизистой оболочки. Лечение многофокусной дисплазии высокой степени, которая имеет самый большой риск трансформации во внутрислизистую или инвазивную карциному, аналогично лечению внутрислизистой карциномы. Многие врачи при наличии дисплазии низкой степени или единичных участков дисплазии высокой степени отдают предпочтение активному наблюдению с регулярным проведением эндоскопического исследования с биопсией.

Однако тактика лечения дисплазии пищевода постоянно меняется, и можно надеяться, что уточнение молекулярных механизмов трансформации дисплазии в злокачественную опухоль позволит разработать и внедрить профилактическую химиотерапию, которая поможет снизить заболеваемость аденокарциномой пищевода.

Эндоскопически вокруг здоровой бледно-розовой слизистой оболочки, выстланной плоским эпителием, видны области темно-розового метапластического цилиндрического эпителия, простирающегося по меньшей мере на 3 см вверх от желудочно-пищеводного соединения.
При эзофагографии пищевода Барретта с двойным контрастированием виден сетчатый рисунок слизистой оболочки. В середине пищевода заметны нежные стриктуры с характерным ретикулярным рисунком (черная стрелка), дистально продолжающимся на значительное расстояние от стриктуры (к уровню белой стрелки). Сетчатый рисунок лучше виден на увеличенном изображении. Пищевод Барретта

Дисплазия эпителия при пищеводе Барретта:
(А) Резкий переход от метаплазированной слизистой оболочки к дисплазии низкой степени.
Ядра в зоне дисплазии псевдостратифицированы и гиперхромны.
(Б) Структурные нарушения желез в виде участков криброзного строения («железа в железе») при дисплазии высокой степени. Пищевод Барретта

(А) Нормальное пищеводно-желудочное соединение (стрелка).
(Б) Пищевод Барретта. Определяются небольшие бледные участки многослойного плоского эпителия среди метаплазированной слизистой оболочки.
(В) Гистологическая картина пищеводно-желудочного соединения при пищеводе Барретта.
Обратите внимание на переход между многослойным плоским эпителием пищевода (слева)
и метаплазированной слизистой оболочкой с большим количеством бокаловидных клеток (справа).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) варикоза вен пищевода"

Оглавление темы "Патогенез болезней пищеварительной системы":