Схема развития подагры

Схема развития подагры

Подагра развивается при хроническом повышении концентрации мочевой кислоты и уратов в плазме. При гиперурикемии содержание мочевой кислоты в сыворотке превышает 7 мг/дл.

Синтез мочевой кислоты. Мочевая кислота — конечный продукт метаболизма пуринов. В норме 90% продуктов распада нуклеотидов (аденин, гуанин и гипоксантин) повторно используются для синтеза АМФ, ИМФ (инозинмонофосфат) и ГМФ при участии аденинфосфорибозилтрансферазы (АФРТ) и гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ) соответственно.

Небольшое количество продуктов метаболизма пуринов распадается до ксантина и далее до мочевой кислоты под действием ксантиноксидазы. Причина развития подагры при гиперурикемии — низкая растворимость уратов (особенно мочевой кислоты), которая еще больше снижается на холоде и при низком pH (рК_a уратов/мочевой кислоты = 5,4).

Экскреция мочевой кислоты почками составляет приблизительно 10 % от ее содержания в клубочковом фильтрате, т. е. концентрация мочевой кислоты и уратов в конечной моче в 10-20 раз выше, чем в плазме. Препараты, способные выводить мочевую кислоту (например, бензбромарон), увеличивают экскрецию мочевой кислоты и уратов и снижают их концентрацию в плазме.

Гиперурикемии встречается приблизительно у 10 % населения в промышленно развитых западных странах: у 1 из 20 развивается подагра; у мужчин чаще, чем у женщин. У 90 % пациентов с этим заболеванием отмечается генетическая предрасположенность к первичной подагре. При первичной (асимптоматической) гиперурикемии экскреция мочевой кислоты в почках соответствует норме при повышенном ее содержании в плазме и, соответственно, в гломерулярном фильтрате.

При повышенном поступлении пуринов с пищей (мясные субпродукты, мясные бульоны, рыба, мясо и т. д.), что чаще всего и бывает, происходит выпадение кристаллов мочевой кислоты. В редких случаях гиперурикемию вызывает частичная недостаточность ГГФРТ, при которой уменьшается количество повторно используемых метаболитов нуклеотидов (см. выше), а это приводит к увеличению образования мочевой кислоты.

Синдром Леша—Найхана характеризуется увеличением синтеза мочевой кислоты вследствие отсутствия ГГФРТ. При этом заболевании подагра развивается в детском возрасте и сопровождается тяжелой патологией нервной системы.

Растворимость солей мочевой кислоты особенно низка в синовиальной жидкости и при низкой температуре. Поскольку температура пальцев ниже, чем туловища, скопления кристаллов уратов (микротофусы) чаще образуются в дистальных суставах нот. Алкоголь, ожирение, некоторые лекарственные средства (например, диуретики), высокое содержание свинца повышают метаболизм адениловых нуклеотидов и способствуют отложению кристаллов мочевой кислоты.

Повышенная концентрация мочевой кислоты/уратов при гиперурикемии часто приводит к формированию камней мочевого пузыря.

Приступ подагры возникает, когда кристаллы уратов (возможно, в результате травмы) внезапно высвобождаются из микротофусов и распознаются иммунной системой как чужеродные тела. Развивается асептическое воспаление (артриты), в область воспаления привлекаются нейтрофилы, которые фагоцитируют кристаллы уратов. Затем нейтрофилы распадаются, фагоцитированные кристаллы мочевой кислоты снова высвобождаются, поддерживая воспаление.

Развивается сильная боль, отечность суставов, которые становятся темно-красными. В 70-90 % случаев первые приступы возникают в одном из проксимальных суставов пальцев ног.

Острая уратная нефропатия. При внезапном значительном повышении концентрации мочевой кислоты в плазме и первичной моче (как правило, при вторичной подагре, см. ниже), и/или концентрировании мочи (при уменьшении потребления жидкости), и/или низком pH мочи (например, при диете, богатой белками) в собирательных канальцах в осадок выпадает большое количество мочевой кислоты/уратов, закупоривая их просвет. Это может вызвать острую почечную недостаточность.

Повторные приступы при хронической подагре приводят к повреждению суставов рук, коленей и др. На фоне постоянной боли развивается выраженная деформация суставов, сопровождающаяся разрушением хрящей и атрофией костной ткани. Формируются очаги отложения кристаллов уратов (тофусы) вокруг суставов или по краю ушных раковин, а также в почках с развитием хронической подагрической нефропатии.

Так называемая вторичная гиперурикемия, или подагра, развивается, например, при лейкозе, лечении опухолей (высокий метаболизм нуклеотидов) или почечной недостаточности другой этиологии (снижение экскреции мочевой кислоты).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Схема развития гемохроматоза"

Оглавление темы "Схемы патогенеза нарушений метаболизма":