Механизмы развития артериальной гипертензии

Величина системного и местного кровяного давления в тканях должна находиться в узком диапазоне значений во избежание нежелательных последствий. Низкое кровяное давление (гипотензия) приводит к недостаточному кровоснабжению органов, что может вызвать дисфункцию или гибель тканей. Высокое кровяное давление (гипертензия) обусловливает повреждение сосудов и различных органов.

Показатели кровяного давления постоянно меняются. Неблагоприятный эффект возрастает по мере повышения давления. Пороговый его уровень, превышение которого создает риск возникновения заболевания, точно не определен. Тем не менее, согласно данным National Heart, Lung, and Blood Institute of the U.S.A., сохраняющееся диастолическое давление более 89 мм рт. ст. или систолическое давление более 139 мм рт. ст. сопряжено с увеличением риска атеросклероза, поэтому такое превышение принято считать показателем клинически значимой гипертензии.

Для определения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний важно учитывать уровни как систолического, так и диастолического кровяного давления. При учете обоих критериев 25% индивидов в популяции относятся к лицам, имеющим артериальную гипертензию. Однако следует отметить, что указанные пороговые значения до некоторой степени произвольны и у пациентов с другими факторами риска развития сосудистых заболеваний (например, сахарным диабетом) этот порог ниже.

Хотя мы и продвинулись в понимании молекулярных механизмов поддержания кровяного давления в пределах нормы, факторы, обусловливающие развитие артериальной гипертензии, в большинстве случаев неизвестны. О первичной (эссенциальной) гипертензии можно сказать только, что это многофакторное заболевание, возникающее в результате сочетанного эффекта множественных генетических полиморфизмов и факторов окружающей среды.

Распространенность и предрасположенность к развитию осложнений гипертензии увеличиваются с возрастом. Оба показателя выше среди лиц с темным цветом кожи. Как показано далее, гипертензия — один из главных факторов риска развития атеросклероза, также она лежит в основе патогенеза многих других заболеваний. Наряду с прочим гипертензия может служить причиной гипертрофии сердца и сердечной недостаточности, а также деменции после множественных инфарктов, расслоения аорты и почечной недостаточности. Обычно гипертензия остается бессимптомной до поздних сроков ее развития, даже значительно повышенное кровяное давление может годами не проявляться клинически.

В отсутствие лечения 50% пациентов с гипертензией умирают от ишемической болезни сердца (ИБС) или хронической сердечной недостаточности, 30% — от инсульта. Профилактическое снижение кровяного давления резко уменьшает частоту связанной с гипертензией патологии.

В таблице ниже перечислены типы и основные причины гипертензии. У небольшого количества пациентов (5%) гипертензия является вторичной (или симптоматической) как результат болезни почек или надпочечников, например первичного альдостеронизма, синдрома Кушинга, феохромоцитомы, а также сужения почечной артерии, вызываемого обычно атеросклеротическими бляшками (вазоренальная гипертензия), или другой установленной причины.

В 95% случаев гипертензия является первичной (или идиопатической). Эта форма гипертензии, как правило, не создает проблем в ближайшие сроки. При надлежащем лечении пациенты могут жить долго без проявления симптомов, если только не развиваются инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения или другие осложнения.

У небольшого количества пациентов (5%) кровяное давление быстро растет и в отсутствие лечения в течение 1-2 лет приводит к смерти. Данный клинический синдром, называемый злокачественной гипертензией (или быстро прогрессирующей), характеризуется высоким кровяным давлением (систолическое давление выше 200 мм рт. ст., диастолическое давление выше 120 мм рт. ст.), почечной недостаточностью, ретинальной геморрагией и экссудатом с отеком диска зрительного нерва или без отека. Синдром может возникнуть у нормотензивных лиц, однако чаще присоединяется к уже существующей доброкачественной гипертензии — первичной или вторичной.

гипертоническая болезнь
Основные звенья патогенеза гипертонической болезни (стадия I)
гипертоническая болезнь
Основные звенья патогенеза гипертонической болезни (стадия II).

а) Патогенез первичной гипертензии. Уровень кровяного давления в некоторой степени определяют генетические факторы. Это было установлено при сравнении уровня кровяного давления у моно- и дизиготных близнецов, а также в других семейных исследованиях, включая сравнение генетически родственных и приемных членов семей. Кроме того, некоторые моногенные нарушения вызывают развитие относительно редких форм гипертензии (и гипотензии) путем изменения фактической реабсорбции натрия в почках. О значении баланса натрия для уровня кровяного давления свидетельствует факт, что за сутки почки фильтруют 170 л плазмы, содержащих 23 моля солей, из которых 99,5% реабсорбируется (при обычной диете, содержащей 100 мэкв натрия).

Около 98% отфильтрованного натрия реабсорбируется посредством ионных каналов, обменников и транспортеров, постоянно активных и не подверженных регуляции. Абсорбция оставшихся 2% натрия происходит под строгим контролем РААС через эпителиальный натриевый канал, находящийся в кортикальном собирательном канальце. Это путь резорбции определяет фактический баланс натрия. К тяжелым, но редко встречающимся формам гипертензии приводят некоторые моногенные нарушения:

- дефекты генов, кодирующих ферменты, которые участвуют в метаболизме альдостерона (альдостеронсинтаза, 11b-гидроксилаза, 17а-гидроксилаза). Это ведет к повышению секреции альдостерона, увеличению резорбции солей и воды, возрастанию объема плазмы и в конечном итоге — к гипертензии;

- мутации генов, которые влияют на реабсорбцию натрия. Например, умеренно тяжелая форма чувствительной к соли гипертензии, называемая синдромом Лиддла, обусловлена мутациями гена эпителиального натриевого канала, что приводит к повышенной реабсорбции натрия в дистальных канальцах, индуцированной альдосте-роном.

Наследственное влияние на кровяное давление также может зависеть от кумулятивного эффекта полиморфизмов нескольких генов. Например, предрасположенность к первичной гипертензии ассоциируется с вариантами генов, кодирующих компоненты РААС: существует связь гипертензии с полиморфизмами в локусе ангиотензиногена и в локусе рецептора ангиотензина. Генетические варианты РААС обусловливают известные расовые различия в регуляции кровяного давления.

Снижение экскреции натрия почками при нормальном артериальном давлении может быть ключевым инициирующим событием при первичной гипертензии и конечным общим путем в патогенезе гипертензии. Снижение экскреции натрия может привести сначала к повышению объема жидкости, затем к увеличению сердечного выброса и периферической вазоконстрикции, в результате возрастает кровяное давление. В условиях повышенного кровяного давления почки экскретируют дополнительное количество натрия, чтобы уравнять его прием и предотвратить дальнейшую задержку жидкости.

Таким образом, устанавливается измененный, но стабильный баланс экскреции натрия («перенастройка обусловленного давлением натрийуреза»), но за счет повышения кровяного давления.

Сосудосуживающие влияния, в частности факторы, индуцирующие вазоконстрикцию, или стимулы, вызывающие структурные изменения стенки сосудов, могут приводить к повышению периферического сосудистого сопротивления, а также играть определенную роль при первичной гипертензии. Кроме того, повторные или хронические сосудосуживающие влияния способны привести к утолщению и ригидности сосудов.

Факторы окружающей среды могут модифицировать действие генетических факторов. Стресс, ожирение, курение, отсутствие физической активности и чрезмерное потребление соли являются экзогенными факторами, предрасполагающими к гипертензии. Особенно впечатляют данные о связи объема потребления натрия с пищей с распространением гипертензии в различных популяциях. При любой гипертензии прием большого количества натрия с пищей усугубляет течение заболевания.

Все сказанное позволяет сделать вывод, что первичная гипертензия представляет собой комплексное, многофакторное заболевание. В редких случаях за развитие гипертензии ответственны моногенные нарушения, однако вряд ли такие мутации служат главной причиной первичной гипертензии. Более вероятно, что первичная гипертензия возникает как результат взаимодействия разных мутаций или полиморфизмов нескольких локусов, контролирующих кровяное давление, с разнообразными факторами окружающей среды (например, стрессом, потреблением соли). Менделевские формы гипертензии и гипотензии встречаются редко, однако они помогают лучше понять пути и механизмы регуляции кровяного давления и определить необходимые мишени для таргетной терапии.

В поддержании гипертензии участвуют почки, в нормальных условиях реагирующие на повышение кровяного давления выведением соли и воды. Гены предрасположенности к первичной гипертензии в настоящее время неизвестны, но вполне вероятно, что к ним относятся гены, контролирующие реакцию почек на повышенную натриевую нагрузку, уровень прессорных факторов, рост гладкомышечных клеток сосудистой стенки и их способность реагировать на сосудосуживающие агенты. При развившейся гипертензии повышению давления способствуют увеличенный объем крови и повышенное периферическое сосудистое сопротивление.

б) Патогенез вторичной гипертензии. Механизмы многих форм вторичной гипертензии достаточно хорошо изучены. Например, при вазоренальной гипертензии стеноз почечной артерии снижает кровоток в почечных клубочках и давление в афферентной артериоле клубочков. Это (1) индуцирует секрецию ренина, повышающую опосредованную ангиотензином II вазоконстрикцию и увеличивающую периферическое сосудистое сопротивление, и (2) повышает реабсорбцию натрия и тем самым объем крови за счет секреции альдостерона. Первичный гиперальдостеронизм — одна из наиболее частых причин развития вторичной гипертензии.

звенья патогенеза вазоренальной артериальной гипертензии
Основные звенья патогенеза вазоренальнои артериальной гипертензии
звенья патогенеза ренопаренхиматозной артериальной гипертензии
Основные звенья патогенеза ренопаренхиматозной артериальной гипертензии.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Морфология сосудов при артериальной гипертензии"

Оглавление темы "Патология кровеносных сосудов":
  1. Структура и функции кровеносных сосудов
  2. Типы нарушений развития кровеносных сосудов
  3. Функции эндотелиальных клеток сосудов и их повреждение
  4. Функции гладкомышечных клеток сосудов и их повреждение
  5. Механизмы утолщения интимы кровеносных сосудов
  6. Механизмы развития артериальной гипертензии
  7. Механизмы поддержания артериального давления в норме
  8. Механизмы развития артериальной гипертензии
  9. Морфология сосудов при артериальной гипертензии
  10. Артериосклероз и его формы