• Причины хронических постгеморрагических анемий: длительные, повторяющиеся кровотечения в результате нарушения целостности стенок сосудов (например, при инфильтрации в них опухолевых клеток, экстрамедуллярном кроветворении, выраженной венозной гиперемии, язвенных процессах в ЖКТ, коже, слизистых оболочках), эндокринопа-тий (например, при дисгормональной аменорее) и расстройств гемостаза (например, при нарушении сосудистого, тромбоцитарного или коагуляционного механизмов у пациентов с геморрагическими диатезами).

• Патогенез и проявления хронических постгеморрагических анемий связаны в основном с нарастающим дефицитом железа в организме. Они являются частным вариантом железодефицитных анемий. В связи с этим механизм и проявления хронических постгеморрагических анемий рассматриваются далее в разделе «Дизэритропоэтические анемии».

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии — большая группа заболеваний, характеризующихся снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (в норме 120 дней) и преобладанием интенсивности гемолиза эритроцитов в сравнении с их образованием. Гемолиз (разрушение эритроцита) может быть внесосудистым (в селезёнке, печени или костном мозге) и внутрисосудистым.

Классификация гемолитических анемий

В зависимости от степени замещения разрушенных клеток новыми эритроцитами говорят о компенсированных и некомпенсированных гемолитических анемиях. Гемолитические анемии классифицируют также по этиологическому фактору — идиопатические (причина не известна) и вторичные (например, вызванные приёмом ЛС), по форме течения — острые, подострые, хронические, по типу дефекта.

Этиология гемолитических анемий

Гемолитические анемии возникают при дефектах эритроцитов (внутриклеточные факторы) либо под воздействием внешних по отношению к эритроцитам причин (внеклеточные факторы). Обычно внутриклеточные факторы — наследуемые, а внеклеточные — приобретённые.

• Внеклеточные факторы гемолитических анемий

Микроокружение эритроцитов представлено плазмой и эндотелием сосудов. Присутствие в плазме ауто- или изоантител, токсичных веществ или инфекционных агентов вызывает изменения стенки эритроцита, что приводит к его разрушению.
- Классический пример — гемолитическая аутоиммунная анемия.
- Изоиммунные гемолитические анемии наблюдают при эритробластозе плода; сюда также можно отнести гемолитические трансфузионные реакции.
- Дефекты эндотелия сосудов (микроангиопатии) также способны повреждать эритроциты — анемия гемолитическая микроангиопатическая. У детей может протекать остро в виде гемолитико-уремического синдрома.
- Гемоглобинурия пароксизмальная холодовая.
- Гемолиз при энзимопатиях.
- Назначение некоторых ЛС (например, сульфаниламидов, противомалярийных препаратов) приводит к гемолитическому кризу.

• Внутриклеточные факторы гемолитических анемий

Внутриклеточные дефекты включают аномалии мембран эритроцитов, Нb или ферментов. Эти дефекты наследуемы (исключая пароксизмальную ночную гемоглобинурию).
- Дефекты мембран (наследуемый сфероцитоз и эллиптоцитоз, гемогло-бинурия пароксизмальная ночная).
- Гемоглобинопатии (например, серповидно-клеточная анемия). Известно более 300 заболеваний, обусловленных точечными мутациями генов глобинов. Дефект молекулы глобина способствует нарушению его полимеризации. Изменяются мембрана, форма эритроцита, увеличивается подверженность гемолизу.
- Энзимопатии.

+ Аденозиндезаминазы повышенная активность (ген ADA, 102700, 20ql3.ll).
+ Недостаточность (подробнее см. в статье «Недостаточность ферментов») аденилат киназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гексокиназы, у-глутамилцистеин синтетазы, глутатион пероксидазы, глутатион редуктазы, глутатион синтетазы, глюкозо-6-фосфат изомеразы, дифосфоглицерат мутазы, пируват киназы, фосфоглицерат киназы, фосфофруктокиназы и др, а также мутации неферментных белков (например, стоматоцитоз I).

По происхождению все гемолитические анемии подразделяют на первичные (наследственные и врождённые) и на вторичные (приобретённые).

Приобретённые гемолитические анемии

Причинами приобретённых (вторичных) гемолитических анемий являются многочисленные агенты физического, химического и биологического характера, вызывающие повышенный гемолиз эритроцитов.

• Физические причины приобретённых гемолитических анемий
- Механическое повреждение эритроцитов (например, у пациентов с искусственными клапанами сердца, множественными протезами сосудов или подвергшихся операции с применением аппарата искусственного кровообращения; при длительных пешеходных переходах или беге по жёсткому грунту с развитием так называемой маршевой гемоглобинурии в связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, обусловленным их травмированием).
- Воздействие высокой температуры (например, при ожогах кожи и слизистых оболочек, значительной гипертермии — тепловом или солнечном ударе).
- Значительное снижение осмоляльности плазмы крови (например, при ошибочном внутрисосудистом введении гипоосмотической жидкости, дистиллированной воды или гипоосмолярных растворов).

• Химические агенты (гемолитические яды) приобретённых гемолитических анемий. К ним относятся соединения свинца, меди, мышьяка, фосфора, фенил гидразин, нитробензол, некоторые ЛС (например, содержащие нитриты, сульфаниламиды, фенацетин).

• Биологические агенты приобретённых гемолитических анемий. Имеют растительное, микробное или животное происхождение и составляют значительную часть гемолитических агентов. К ним относятся яды грибов, змей и пчёл, эндо- и экзотоксины микробов (например, гемолитического стрептококка, стафилококков, анаэробных микробов), продукты метаболизма паразитов (например, малярийного плазмодия, лейшманий), дефицит мембраностабилизирующих факторов (например, ос-токоферола) а также антиэритроцитарные AT (например, аутоагрессивные Ig; AT, образующиеся при переливании несовместимой крови; AT при резус-конфликте матери и плода).

Среди всех приобретённых гемолитических анемий наибольший удельный вес имеют анемии, обусловленные воздействием на эритроциты аутоагрессивных AT. Иммунной аутоагрессии могут подвергаться как зрелые эритроциты периферической крови, так и клетки эритроцитарного ростка в костном мозге. В основе аутоагрессии могут лежать патология системы ИБН и/или изменения антигенного спектра тканей.

- Читать далее "Механизм развития гемолитических анемий. Патогенез гемолитических анемий."