Известно большое число факторов риска развития сахарного диабета.

• Избыточная масса тела. Ожирение выявляется более чем у 80% пациентов с ИНСД. Это повышает инсулинорезистентность печени, жировой и других тканей — мишеней инсулина.

• Стойкая и значительная гиперлипидемия.
Оба фактора стимулируют продукцию контринсулярных гормонов и гипергликемию. Это, в свою очередь, активирует синтез инсулина р-клет-ками, приводя к их «истощению» и повреждению.

• Артериальная гипертензия, приводящая к нарушению микроциркуляции в поджелудочной железе.

• Наследственная или врождённая предрасположенность. Считают, что у пациентов с иммуноагрессивным диабетом предрасположенность к болезни определяют гены HLA.
У пациентов с ИНСД предрасположенность к диабету имеет полигенный характер. При наличии СД у одного из родителей соотношение их больных детей к здоровым может составлять 1:1.

• Женский пол.
• Повторные стресс-реакции. Они сопровождаются стойким повышением в крови уровней контринсулярных гормонов.
• Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность возникновения диабета в 20—30 раз.

Ниже рассмотрены звенья патогенеза сахарного диабета при дефиците инсулина (в результате чего развивается ИЗСД) и при недостаточности эффектов инсулина (в связи с чем развивается ИНСД)

Дефицит инсулина

Основные звенья патогенеза инсулиновой недостаточности приведены на рисунок

• При дефиците инсулина происходит:
- повреждение и гибель бета-клеток островков Лангерханса,
- уменьшение суммарной массы бета-клеток,
- подавление синтеза и выделения в кровь инсулина из повреждённых бета-клеток.

• В большинстве случаев (возможно, даже во всех) патогенез инсулиновой недостаточности имеет общее звено: развитие иммуноагрессивного процесса. Этот процесс обычно длится несколько лет и сопровождается постепенной деструкцией р-клеток.
- Симптомы диабета, как правило, появляются при разрушении примерно 75—80% р-клеток (они могут выявляться и ранее на фоне различных «провоцирующих» состояний — болезней, интоксикаций, стрессов, расстройств углеводного обмена, переедания, других эндокринопатий). Оставшиеся 20— 25% клеток разрушаются обычно в течение последующих 2—3 лет.
- У погибших от сахарного диабета пациентов масса поджелудочной железы составляет в среднем 40 г (при 80-85 г в норме). При этом масса бета-клеток (у здоровых лиц около 850 мг) ничтожно мала либо не определяется.

• Главные этапы механизма развития иммуноагрессивного варианта сахарного диабета приведены на рисунке.
- Внедрение в организм генетически предрасположенных к сахарному диабету лиц носителя чужеродного Аг. Наиболее часто это вирусы, реже — другие микроорганизмы.
- Поглощение чужеродного Аг антигенпредставляющими клетками, процессинг Аг и представление его в сочетании с Аг HLA (презентация) хелперным Т-лимфоцитам.
- Образование иммунных AT и активированных специфических лимфоцитов против чужеродного Аг.
- Действие AT и активированных лимфоцитов на:
- чужеродный Аг: разрушение его и элиминация из организма при участии фагоцитов;
- антигенные структуры бета-клетки, имеющие сходное строение с чужеродным Аг (допускают, что таким эндогенным Аг, похожим на чужеродный, может быть белок с Мг 64 кД);
- клетки, содержащие такие Аг, подвергаются атаке со стороны системы иммунобиологического надзора организма, воспринимающей собственные Аг за чужеродные. Этот феномен обозначается как «перекрестная иммунная реакция». В ходе этой реакции р-клетки разрушаются, а отдельные белки денатурируются и становятся аутоантигенными.
- Поглощение, процессинг и презентация лимфоцитам как чужеродных Аг, так и вновь образовавшихся аутоантигенов р-клеток моноцитами/макрофагами.

Процесс иммунной аутоагрессии потенцируется синтезом и транспортом на поверхность повреждённых р-клеток Аг HLA классов I и И. Указанные Аг стимулируют хелперные Т-лимфоциты и как следствие — выработку специфических Ig и дифференцировку цитотоксических Т-лимфоцитов. Иммунная аутоагрессия против собственных бета-клеток усиливается. Нарастает масштаб повреждения островкового аппарата.
- Миграция в регионы повреждённых и разрушенных р-клеток поджелудочной железы фагоцитов.
- Цитолитический эффект лейкоцитов на бета-клетки посредством ферментов лизосом, генерации большого количества активных форм кислорода, свободных радикалов органических веществ, активации липопероксидного процесса, цитокинов (у-ИФН, ФНОр, ИЛ-1).
- Разрушение бета-клеток сопровождается высвобождением из них «чужих» для иммунной системы белков (в норме они находятся только внутриклеточно и в кровь не попадают): теплового шока, цитоплазматических ганглиозидов, проинсулина.
- Поглощение макрофагами указанных цитоплазматических белков р-клеток, процессинг их и представление лимфоцитам. Это вызывает следующий эпизод иммунной атаки с разрушением дополнительного числа бета-клеток. При уменьшении их массы до 75—80% от нормальной «внезапно» появляются клинические признаки СД.

Признаки активации системы иммунного надзора по отношению к р-клеткам со временем могут исчезать. По мере гибели бета-клеток уменьшается и стимул к реакции иммунной аутоагрессии. Так, уровень AT к Аг бета-клеток значительно снижается через 1—1,5 года после их первого обнаружения.

Патогенез абсолютной инсулиновой недостаточности, вызванной действием химических панкреотропных факторов, рассмотрен на рисунке.

- Читать далее "Недостаточность эффектов инсулина. Инсулинорезистентность."