Прежде чем начать лечить ребенка с подтвержденным или предполагаемым диагнозом малярии, необходимо срочно ответить на четыре вопроса: 1) имеется ли у ребенка частичный иммунитет к малярии, 2) вызвана ли болезнь Plasmodium falciparum, 3) какие штаммы малярийных плазмодиев распространены в районе заражения: устойчивые или чувствительные к хлорохину, 4) имеются ли в анамнезе и данных физикального или лабораторного исследования какие-либо признаки осложнений малярии.

Неиммунными считаются: дети младше 5 лет; дети, которые живут за пределами эндемических очагов, но недавно посещали такие очаги; дети, не посещавшие эндемические очаги более 6 мес. Следует учитывать, что во многих странах с высокой распространенностью малярии есть города, в которых малярия почти или вовсе не встречается, поэтому жители таких городов иммунитетом к ней не обладают. У детей старше 5 лет, постоянно проживающих в эндемическом очаге, предполагается наличие частичного иммунитета, но его напряженность, безусловно, определяется частотой заражения в том районе, где живет ребенок.

Тропическая малярия — болезнь, при которой нередко возникает угроза жизни и требуются экстренные меры. До уточнения диагноза всех детей из эндемических очагов с признаками тяжелой малярии необходимо лечить средствами, применяемыми при тропической малярии. Неиммунных детей иногда требуется госпитализировать. Важно помнить, что при этой болезни состояние, даже вполне благополучное вначале, нередко стремительно ухудшается. Решение о госпитализации принимают на основании клинической картины. Малярия, вызванная Plasmodium vivax, Plasmodium ovale или Plasmodium malaria. обычно протекает без осложнений, в том числе и у неиммунных детей. Однако первый приступ болезни нередко протекает достаточно тяжело.

Терапия устойчивой к хлорохину малярии у детей

Из всех случаев малярии, зарегистрированных Центром по контролю заболеваемости в США в 1980—1995 гг., 83% были привезены из Западной, Экваториальной и Южной Африки, а 7% — из Азии. В этих районах, а также в Южной Америке широко распространены устойчивые к хлорохину штаммы Plasmodium falciparum. Если возбудитель устойчив к хлорохину, назначают препараты хинина внутрь (если больной в сознании и может принимать препараты внутрь) или хинидин в/в. Эти препараты дополняют либо тетрациклином (детям старше 8 лет), либо сульфадоксином/пириметамином, либо клиндамицином. Использование одного хинина сопряжено с высоким риском рецидива и добавление в схему лечения тетрациклина, сульфадоксина/пириметамина или клиндамицина существенно его снижает.

Как правило, дети лучше взрослых переносят препараты хинина для приема внутрь. В то же время эти препараты очень горькие и часто вызывают отравление (симптомы: тошнота, дисфория, шум в ушах и тугоухость на звуки высоких частот), в связи с чем больных редко удается уговорить принимать их чаще 3 раз в сутки. У детей, особенно на фоне высокой лихорадки, после приема хинина часто возникает рвота. Предотвратить ее иногда позволяют предварительный прием парацетамола или обтирание тела ребенка влажной губкой.

Если рвота возникла в течение часа после приема хинина, ребенку необходимо еще раз дать полную дозу препарата, а если позже — повторно давать препарат не обязательно.

В отношении кровяных стадий Plasmodium falciparum хинидин для в/в применения не уступает в эффективности хинину. В США именно хинидин для в/в применения стал главным средством лечения осложненной тропической малярии. Поскольку он оказывает побочное действие на сердце, его никогда не вводят в виде в/в инъекций, а только в виде в/в инфузии и под контролем ЭКГ. При удлинении интервала QT более чем на 25% от исходного скорость инфузии необходимо уменьшить. И хинин, и хинидин способны вызвать гиперинсулинемию с гипогликемией, из-за чего больные становятся сонливыми или не реагируют на внешние раздражители. Эти проявления нередко относят на счет малярийной комы. В связи с этим лечение тяжелой малярии этими препаратами следует проводить под контролем уровня глюкозы. Препараты хинина и хинидина редко дают стойкие побочные эффекты, а симптомы отравления хинином исчезают с его отменой.

Выбор препаратов, которые можно применять вместо хинина и хинидина, в США невелик. Комбинированный препарат атоваквон/прогуанил (выпускается компанией «ГлаксоСмитКляйн» под торговым названием Маларон) одобрен ФДА для лечения и профилактики малярии, вызванной устойчивыми к хлорохину штаммами Plasmodium falciparum, у детей и взрослых. Аговаквон/прогуанил назначают неиммунным больным при легкой или неосложненной малярии. Его следует принимать во время еды или с молоком. Если в течение часа возникает рвота, препарат необходимо принять повторно. Суточную дозу дают в один прием.

При малярии, вызванной устойчивыми к хлорохину штаммами Plasmodium falciparum, используют также мефлохин. У взрослых, однако, этот препарат часто оказывает побочное действие на ЦНС, нередко весьма выраженное и проявляющееся эпилептическими припадками, потерей сознания, острым психозом. Мефлохин не одобрен фДА для лечения малярии у детей. Детям, которые получали мефлохин для профилактики, но заболели малярией, назначать препарат для лечения не следует, поскольку уже известны случаи развития устойчивости к нему — они зарегистрированы в Азии (в основном в Таиланде), Африке и Южной Америке. Мефлохин нельзя назначать одновременно с хинином и хинидином, поскольку он усиливает их побочное действие на сердце (повышает риск аритмий, синусовой брадикардии).

За пределами США широко используют похожий на мефлохин препарат галофантрин. На фоне его приема у детей и взрослых отмечается удлинение интервалов PQ и QT, однако АВ-блокада и аритмии развиваются редко и, судя по всему, только у больных с уже имевшимися нарушениями проводимости сердца. Галофантрин способен вызывать тяжелую гемолитическую анемию, которую нередко принимают за обусловленную малярией гемоглобинурию, но этот побочный эффект наблюдается в первую очередь у взрослых на фоне повторного курса препарата. При приеме с пищей всасывание галофантрина значительно возрастает, поэтому во избежание передозировки препарат следует принимать не позже чем за час до еды и не раньше чем через 2 ч после нее.

Известны случаи неэффективности галофантрина. В связи с побочным действием мефлохина и галофантрина, небольшим опытом применения этих препаратов у детей, а также возможности их неэффективности, главными средствами для лечения малярии, вызванной устойчивыми к хлорохину штаммами Plasmodium falciparum, остаются препараты хинина и хинидина. Внимания заслуживают производные артемизинина. В США они пока не продаются, но в Азии и Африке применяются с успехом. Кроме того, в крупных клинических испытаниях установлено, что при тяжелой тропической малярии производные артемизинина не уступают в эффективности хинину и хорошо переносятся.

Отдельно тетрациклин или клиндамицин при малярии использовать не следует, поскольку возбудитель может обладать устойчивостью к обоим препаратам, да и действовать они начинают не сразу (примерно через 48 ч после приема). Раньше путешественникам на случай, если они заподозрят у себя малярию и не смогут обратиться к врачу, советовали принимать сульфадоксин/пириметамин. Однако сначала в Азии, а затем и в Африке, и в Южной Америке распространилась устойчивость к этому препарату, и сегодня неиммунным больным, приехавшим из этих районов, назначать сульфадоксин/пириметамин в качестве единственного средства лечения малярии не следует.

- Вернуться в оглавление сайта "Медицинский сайт MedicalPlanet"