Особый интерес при выполнении операции представляет переходная складка перикарда, которая прикрепляется к верхней полой вене на 10—12 мм проксимальнее впадения непарной вены. Линии прикрепления перикарда располагаются не на одном уровне. Они по латеральной и медиальной поверхностям полой вены идут спереди, вниз, кзади и встречаются лишь у стенки правого предсердия, образуя здесь парусовидную связку или «брыжейку верхней полой вены», которая переходит к передне-краниальной поверхности правого ствола легочной артерии.

Таким образом, верхняя полая вена почти по всей окружности находится в полости перикарда, кроме задней ее поверхности, которая находится вне перикарда. Чем ближе к правому предсердию, тем больше суживается внеперикардиальная часть стенки, и у самого правого предсердия эта полоса в 1—2 мм прикрыта парусовидной связкой. При отведении внутриперикардиальной части верхней полой вены латерально на месте соприкосновения правой легочной артерии и Задней поверхности верхней поЛой вены образуется «ямка» — это место «встречи» латеральной и медиальной линий прикрепления перикарда у стенки полой вены — серповидная связка, без пересечения которой невозможно отделить правую легочную артерию от верхней полой вены в полости перикарда.

Правый диафрагмальный нерв прилежит к задней поверхности правой безымянной вены, затем переходит на латеральную поверхность верхней полой вены. На уровне предсердий он располагается у самого корня правого легкого на 3—4 мм от переходной складки перикарда, затем направляется к правой половине диафрагмы. Диафрагмальный нерв расположен под листком медиастинальной плевры, а там, где он прилежит к перикарду,—между листком медиастинальной плевры и листком перикарда.
Его сопровождают перикардодиафрагмальная артерия и 2 перикардодиафрагмальные вены. Весь этот нервно-сосудистый пучок окружен нежной жировой муфтой.

На участке от верхней переходной складки перикарда до места прободения перикарда нижнедолевой легочной веной от диафрагмального нерва отходят ветви к перикарду: 3—4-я ветви идут кпереди и 2—3-я кзади от нерва, их сопровождают артерии и вены.

При выполнении кавапульмонального анастомоза диафрагмальный нерв легко удается отслоить от верхней полой вены. Линия вскрытия перикарда совпадает с расположением диафрагмального нерва и сопровождающих его сосудов. Отслоение их от перикарда всегда сопровождается повреждением перикардиальных ветвей и кровотечением. Это кровотечение небольшое, оно останавливается самостоятельно через 4—5 мин.

Но у больных с сильно выраженным цианозом перикардиальные ветви расширены, увеличены в числе, особенно задние, идущие к корню легкого. Кровотечение из них самостоятельно не останавливается и выражено столь обильно, что делает невозможным продолжение операции, тогда их приходится перевязывать. Поэтому диафрагмальный нерв и сопровождающие его сосуды лучше не отслаивать от перикарда, а рассекать перикард на 7—8 мм кпереди от диафрагмального нерва с пересечением передних ветвей сосудов или, в случае необходимости, с перевязкой их вместе с краем рассеченного перикарда.

- Читать далее "Лимфатические сосуды верхней полой вены. Правый блуждающий нерв и правая легочная артерия"