Повреждение плевры при ее отделении чаще всего происходит у недоношенных детей, плевра которых чрезвычайно тонка. Способствует возникновению данного осложнения и наличие тяжелой дооперационной пневмонии. Попытки ушивания обычно еще больше увеличивают отверстие, в связи с чем не следует стремиться ликвидировать дефект плевры, так как при адекватном дренировании средостения в послеоперационном периоде образовавшееся отверстие, как правило, самостоятельно прикрывается. Важно во время операции, несмотря на осложнение, к средостению «подойти» экстраплеврально.

Перелом ребра при разведении раны рапорасширителем, являясь редким осложнением, не всегда распознается во время вмешательства, а чаще диагностируется рентгенологически лишь после операции. Данное осложнение не требует никаких мероприятий, так как заживление происходит обычно самостоятельно. Тем не менее необходимо помнить о возможности этого осложнения и своевременно диагностировать его, тщательно анализируя рентгенограммы в послеоперационном периоде.

Устранение нижнего трахеопищеводного свища

Показания: атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом (этап операции); самостоятельная паллиативная операция при атрезии пищевода, сочетающейся с другими аномалиями, требующими вмешательства, либо при тяжелом общем состоянии или недоношенности ребенка.
Положение — на левом боку, на валике.
Доступ — задпебоковая экстраплевральпая торакотомия.

После обнажения заднего средостения и отведения легкого к передней поверхности грудной клетки выделяют с помощью тупферов грудную часть пищевода. Отодвигая непарную вену вверх, находят место соединения пищевода с трахеей. Если трахеопищеводный свищ расположен значительно выше места перекреста непарной вены и пищевода, вену отодвигают вниз. В зависимости от вида трахеопи-щеводного свища избирают тот или иной прием его выделения и ликвидации. Важнейшим элементом этого этапа операции является разделение тканей, соединяющих трахею и пищевод. При этом важно не повредить стенку трахеи и в то же время не захватить в лигатуру рыхлую соединительную ткань, окружающую пищевод, что может вести к деформации его задней стенки и служить источником нарушения функции пищевода в послеоперационном периоде. Следует помнить, что в зоне соединения пищевода и трахеи их стенки не имеют полноценных мышечных слоев и легко повреждаются.

Узкий трахеопищеводный свищ с четко выраженной шейкой перевязывают двумя лигатурами. Если предполагается создание анастомоза пищевода конец в конец, то на пищевод пиже лигатур накладывают две нити-держалки и свищ рассекают между ними и лигатурами. При наличии показаний к анастомозу пищевода конец в бок или двойной эзофагостомии на пищевод накладывают 3-ю лигатуру и свищ рассекают между ними. В случае, когда стенка пищевода на большом протяжении соединяется со стенкой трахеи, предпочтительно ушивание трахеи двумя рядами узловых атравмати-ческих швов после пересечения пищевода. Наибольшую опасность представляют случаи, когда узкий ход свища расположен внутри стенки, общей для нижнего и верхнего сегмента пищевода.

При таком варианте выделение свищевого хода и разъединение тканей, образующих общую стенку, опасны ввиду возможности повреждения ее на большом протяжении. Более оправданно и наименее опасно ликвидировать свищ, перевязав его, после чего предпринимают операцию соответственно показаниям.

Нередки случаи, когда нижний сегмент пищевода впадает в бифуркацию трахеи или бронх. В подобной ситуации пересечение и обработку свища производят как при двойной эзофагостомии, поскольку наложение анастомоза не показано из-за большого диастаза между сегментами.

Очень редко наблюдаются два свища — от верхнего и нижнего сегментов. В таком случае оба сегмента отделяют от трахеи путем наложения лигатур или прошивания трахеи (в зависимости от ширины соединения), а затем при небольшом диастазе накладывают анастомоз.

После обработки культи трахеопищеводного свища или шва на трахее спиртом последнюю отделяют от пищевода сшиванием медиастиналыюй плевры. После герметизации шва (или лигатуры) на трахее предпринимают дальнейшую операцию соответственно показаниям.

- Читать далее "Осложнения ликвидации нижнего трахеопищеводного свища. Анастомозы пищевода"