Пояснично-крестцовое сплетение формируется вентральными ветвями 4-го и 5-го поясничных нервов и 1-го, 2-го и 3-го крестцовых нервов. Иногда часть 4-го крестцового нерва входит в состав крестцового сплетения. Нерв из этого сплетения, в первую очередь интересующий анестезиологов во время блокады нижней конечности. — седалищный нерв.

Задний бедренный кожный нерв иногда перечисляют как дополнительную ветвь, важную для анестезиологов. В действительности седалищный нерв представляет собой комбинацию двух крупных нервных стволов. Первый из них — большеберцовый нерв, происходящий от передних вентральных ветвей 4-го и 5-го поясничного нервов и 1-го, 2-го и 3-го крестцовых нервов. Вторая большая порция седалищного нерва— общий малоберцовый нерв, формирующийся от задних вентральных ветвей тех же пяти нервов. Эти два крупных нервных ствола проходят как седалищный нерв через верхнюю часть ноги до подколенной ямки, где они разделяются на их терминальные ветви: большеберцовую и общую малоберцовую.

Автор выбрал для иллюстрации данного момента нижнюю конечность пациента в анатомической позиции и положении для литотомии. Эти позиции должны обеспечивать уникальную и клинически полезную перспективу.

Паховая периваскулярная блокада

Паховая периваскулярная блокада основана на концепции введения местного анестетика около бедренного нерва в количестве, достаточном, чтобы препарат проник в проксимальном направлении вдоль фасциальных плоскостей для анестезии поясничного сплетения. Спереди через таз проходят три основных нерва: латеральный бедренный кожный, бедренный и запирающий. В теории данного вида блокады предполагают, что местный анестетик, чтобы достичь области корешков поясничного сплетения, проникает по фасциальной плоскости между подвздошной и поясничной мышцами.

Как уже было отмечено, блокаду нижней конечности часто наиболее эффективно и действенно выполняют путём нейроаксиальных блокад. Тем не менее у некоторых пациентов во избежание двусторонней блокады и/или симпатэктомии может возникнуть необходимость в альтернативном подходе.

Концепция, лежащая в основе блокады поясничного сплетения, заключается в том, что единственным анатомическим аспектом, необходимым для визуализации, служит распространение оболочкоподобных фасциальных структур, окружающих бедренный нерв.

Пациент должен лежать на спине, на операционном столе, а анестезиолог — располагаться сбоку от пациента в положении для пальпации бедренной артерии.

Иглу длиной 5 см калибра 22 с коротким срезом вводят сразу же латеральнее бедренной артерии и каудальнее паховой связки на блокируемой нижней конечности. Иглу продвигают под углом к головному концу пациента до тех пор, пока не появятся парестезии бедренного нерва. В этой точке иглу твёрдо фиксируют и пока пальцем сдавливают оболочку бедренного нерва в дистальном направлении, вводят весь объём местного анестетика.

Согласно клиническому опыту автора принципиальная проблема данной техники блокады — недостаток её предсказуемости. Кроме того, каждый раз, когда через фиксированную «иммобилизованную» иглу вводят большой объём местного анестетика, увеличивается риск системной токсичности. При использовании данной техники следует проводить инъекцию местного анестетика по возрастающей, сопровождая её частой аспирацией для выявления крови.

Мнение автора состоит в том, что эту блокаду следует использовать в тех случаях, когда цель блокады, скорее, аналгезия нижней конечности, чем анестезия во время операции. Автор не считает, что для оказания исчерпывающей региональной анестезии врач должен использовать данную методику.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"