Показания к оперативному лечению при переломах костей - абсолютные, относительные

Показания к оперативному лечению при переломах костей, как уже указывалось, за последние годы значительно расширились. Это связано с внедрением в широкую практику металлического и компрессионного остеосинтеза, более современных видов обезболивания (внутрикостная анестезия, эндотрахеальный наркоз и др.), а также антибиотиков, особенно широкого спектра действия.

Все это обеспечило надежное и прочное сопоставление отломков и значительно большую безопасность оперирования на костях, чем раньше. Поэтому можно сказать, что в настоящее время противопоказаний к применению оперативного метода лечения при переломах практически не существует и поэтому при любом переломе следует прибегнуть к операции. Однако в этом бесспорном обстоятельстве и кроется главная трудность в выработке строгих и мотивированных показаний к хирургическому лечению больных с переломами костей. В недавно прошедшей острой дискуссии по поводу известных статей проф. И. Л. Крупко об оперативном лечении при переломах костей вопрос о том, какой метод должен считаться основным, по-видимому, поставлен недостаточно мотивированно.

Все признают, что большинство больных с переломами костей лечат не только в стационаре, но и амбулаторно — это те больные, которые не нуждаются ни в применении постоянного вытяжения, ни в оперативном вмешательстве, следовательно, больные, получившие в результате травмы переломы либо без смещений отломков, либо с такими смещениями, которые могут быть устранены одномоментной репозицией. Но эта количественная сторона дела вовсе не определяет наших возможностей и необходимостей в отношении той части больных, которые должны получать лечение в условиях специализированного стационара. Для этой, правда, меньшей группы больных с переломами необходимо наметить хотя бы общие принципиальные положения, которые могли бы послужить основанием для выработки относительно строгих показаний к оперативному лечению.

Без этого, повторяем, больной с любым переломом в наше время может быть оперирован. Но наши современные возможности не должны выходить за рамки клинической целесообразности, ибо, как говорили в старину, лечение не должно быть опаснее болезни: нельзя упускать из виду, что операция, произведенная даже руками хирурга-виртуоза, является значительной травмой, усугубляющей, а не сглаживающей последствия травмы, вызвавшей перелом. Всякое хирургическое вмешательство должно расцениваться как неизбежное, то есть как крайняя мера, а при лечении больных с переломами еще и имеющее очевидные преимущества перед консервативными методами лечения.

Эти преимущества должны касаться двух основных факторов — качества и сроков сращения перелома. Таким образом, представляется целесообразным разделить показания к оперативному лечению при переломах костей на две основные группы — абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям могут быть отнесены следующие:
1) открытые переломы, требующие первичной (или отсроченной) хирургической обработки;
2) невозможность достаточной репозиции или ретенции при применении консервативных методов;
3) клинически и рентгенографически определяемые осложнения, угрожающие или могущие угрожать больному в будущем.

К относительным показаниям:
1) поперечные диафизарные переломы всех трубчатых костей со смещением отломков;
2) околои внутрисуставные переломы со смещением отломков;
3) выявление замедленной консолидации в процессе лечения консервативными методами.

Приведем обоснования и некоторые примеры для каждой из указанных групп.

Особенности оперативного лечения переломов костей

Примеры абсолютных показаний для оперативного лечения переломов костей

При необходимости первичной (или отсроченной) хирургической обработки раны при открытом переломе необходима тщательная ревизия всех поврежденных тканей, в том числе и костной. Поэтому, имея перед собой смещенные отломки, хирург, естественно, должен воспользоваться этим и правильно сопоставить их, применив, если нужно, надежный способ их удержания. Если для этого понадобится остеосинтез, то он должен быть произведен. В таких случаях устранение смещения весьма благоприятно отразится и на течении процесса заживления раны мягких тканей.

Под невозможностью репозиции или ретенции при применении консервативных методов лечения подразумевается не только неудавшаяся репозиция или ретенция, но и заранее обреченные на неудачу попытки. Это решается как на основании личного опыта, так и данных литературы. Например, мы считаем абсолютным показанием к оперативной репозиции переломы лучевой кости в нижней трети диафиза со смещением отломков, ибо нам в большинстве случаев не удавалось достаточно правильно сопоставить их одномоментной репозицией. Диафизарные переломы обеих костей предплечья со смещением отломков также относятся к числу указанных переломов. То же можно утверждать в отношении переломов локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков и о медиальных и срединных переломах шейки бедренной кости.

Клинически определяемая интерпозиция мягких тканей или рентгенографически выявленное внедрение поперечно расположенного костного фрагмента между плоскостями излома также не требуют предварительных попыток консервативного сопоставления отломков.

Само собой разумеется, что для интерпретации перечисленных (и многих других) особенностей у этой группы больных ортопедтравматолог или хирург должен иметь достаточный опыт в самом широком смысле этого слова.

К клинически и рентгенографически определяемым осложнениям нужно отнести ранение сосудов и нервов или угрожающее в этом смысле положение сместившихся отломков. Например, вертикальное положение костного осколка при переломах ключицы; клинически определяемый синдром сдавления при переломе бедренной кости в нижней трети с резким смещением дистального отломка кзади; повреждение лучевого нерва при переломах плечевой кости и др.

Примеры относительных показаний для оперативного лечения переломов костей

Как известно, поперечные переломы диафизов костей у ряда больных срастаются медленнее, поэтому оперативное лечение, способное сократить общие сроки лечения, может считаться относительно показанным.

Около- и внутрисуставные переломы со смещением отломков требуют ранних сроков применения функциональной терапии, особенно упражнений движениями. С этой точки зрения оперативное вмешательство может быть признано оправданным, если имеется уверенность в прочной фиксации отломков. В таких случаях лечебная гимнастика действительно будет применена своевременно.

Выявление замедленной консолидации в периоде консервативного лечения может служить относительным показанием к оперативному стимулирующему или радикальному вмешательству по причинам, не требующим специальных объяснений.

Все эти показания названы относительными потому, что в большинстве случаев при описанных особенностях можно с успехом применять и консервативную терапию (например, введение крови в место перелома, поколачивание по Турнеру и других — при подозрении на замедленную консолидацию; при лечении около и внутрисуставных переломов методом скелетного вытяжения раннее применение упражнений движениями вполне возможно; поперечные переломы диафизов, хоть и медленнее, но все же в большинстве случаев срастаются).

Само собой разумеется, что приведенная классификация показаний является схематичной и, конечно, не охватывает всех, могущих встретиться, случаев. Однако, как нам кажется, она способна служить основой, в развитии которой возможны и даже необходимы различные сочетания и вариации.

- Читать далее "Показания к металлоостеосинтезу переломов костей. Противопоказания"

Оглавление темы "Травматология":
  1. Показания для скелетного вытяжения переломов костей
  2. Принципы скелетного вытяжения переломов костей
  3. Показания к оперативному лечению при переломах костей - абсолютные, относительные
  4. Показания к металлоостеосинтезу переломов костей. Противопоказания
  5. Подготовка к оперативному лечению переломов костей - обезболивание, укладка больного
  6. Принципы функциональной терапии переломов костей - реабилитация
  7. Анатомия ключицы и его суставов
  8. Виды и механизм вывихов ключицы
  9. Симптомы вывиха ключицы - диагностика
  10. Методы вправления вывиха ключицы - рекомендации

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: