Имплантантом выбора является широкая (4,5 мм) пластина с ограниченным или минимальным контактом. У пациентов и, прежде всего, пациенток с хрупкими плечами применяется узкая пластина с минимальным контактом. В оба главных фрагмента при накостном остеосинтезе следует вводить по три винта (шесть кортикальных срезов). При косых и спиральных пере томах дополнительно вволят интерфрагментарный компрессирующий винт. При дорсальном расположении пластины имплантат находится под нервом. Как мы уже говорили при описании доступа, лучевой нерв п области установления пластины ни в коем случае не должен препарироваться от окружающих его тканей. Повреждение его в ходе операции наблюдается в 2-10% случаев, при этом речь идет о ятрогенном тракционном повреждении и травме вследствие нарушения кровоснабжения.

При первичном повреждении лучевого нерва следует выполнить его декомпрессию и стабилизацию перелома. Для этой цели рекомендуют исключительно дорсальный доступ с обнажением названного нерва. Несмотря на необходимость декомпрессии, не следует обнажать нерв во всю длину - обычно достаточно мобилизации его в septum intermusculare. От первичного микрохирургического невролиза следует отказаться, чтобы оставить интактным энпневрий. При редко встречающихся рассечениях лучевого нерва после стабилизации перелома производят его микрохирургическое сшивание под операционным микроскопом.

Повреждение нерва возможно не только при остеосннтезе. но и при удалении пластины, в связи с чем в протоколе операции необходимо отмечать расположение нерва относительно пластины. Пластину размещают, как правило, по наружной или задней поверхности кости. При сложных многооскольчатых переломах тина С, применяют более длинные пластины и производят костную пластику спонгизной тканью.

При многофрагментных и оскольчатых переломах предпочтительным является так называемый малоинвазивный остеосинтез. При дистально продолженных переломах рекомендуют размещение пластины на радиальной стороне.

Закрытый остеосинтез плечевой кости стержнем благодаря открытию новых имплантатов и использованию новой техники вновь нашел широкое применение. При многих переломах, прежде всего у пациентов с остеопорозом, при поперечных и коротких косых переломах в средней трети диафиза многие хирурги предпочитают интрамедуллярный остеосинтез. Введение гвоздя выполняют в положении пациента лежа на спине, но можно вводить его также в положении больного сидя, то имеет значение у пациентов с черепно-мозговой травмой.

Передне-латеральный разрез кожи длиной 5 см производят через дельтовидную мышцу дистально. Дельтовидную мышцу рассекают по ходу волокон, точка введения гвоздя в плечо зависит от вида имплантата. Как правило, она располагается на верхушке большого бугорка. Следует внимательно следить за тем, чтобы не повредить манжету мышц-ротаторов и длинное сухожилие двуглавой мышцы плеча.

Показания к применению ретроградного интрамедуллярного метода в настоящее время еще полностью не определены. Преимущества остеосинтеза стержнями по Prevot в противоположность другим традиционным методам заключаются в незначительном повреждении костномозгового канала и безопасном доступе в дистальном отделе плеча.

Доступ производят epicondylus radialis или проксимально, дорсально относительно локтевой ямки. После закрытой репозиции перелома через отверстие с радиальной стороны плеча в костномозговой канат вводят под рентген-контролем 3-5 гвоздей, которые эластично зажимаются в кости.

Отрицательным моментом интрамедуллярного остеосинтеза является опасность impingement-синдрома и повреждения ротационной манжетки при технически неаккуратном введении стержня. В связи с этим специалисты АО в последние годы рекомендуют при переломах плечевой кости ретроградный интрамедуллярный остеосинтез стержнем. По их мнению, операция безопасна, надежна, гарантирует достижение хороших результатов, Как правило, применяют следующую технику операции. Пациент лежит на операционном столе на животе, сломанное плечо расположено на рентгеннегативной подставке для руки. Рука согнута в локтевом суставе под углом 90 °. Разрез длиной 8 см производят по задней поверхности плеча от локтевого отростка вверх. Капсула локтевого сустава не вскрывается, поэтому нет опасности возникновения оссификации и контрактур.

Костномозговой канал вскрывают в центре предполагаемого треугольника между медиальным и латеральным надмыщелками и крышей ямки локтевого отростка. В плечевой кости в этой точке 3,2-миллиметровым сверлом рассверливают 3 отверстия в форме треугольника. Отверстия расширяют 4,5-миллиметровым сверлом, а затем коническим бором до размеров 10 мм в ширину и 20 мм в длину. В ходе рассверливали уменьшают угол наклона бора до тех пор, пока он не расположиться на одной линии с ходом костномозгового канала. Для остеосинтеза по АО применяют гвозди диаметром 6, 7, 7,5 и 8,5 мм. При очень узком костномозговом канале для увеличения его диаметра используют ручное сверло.

Вращательными движениями гвоздь вводят в костномозговой канал до линии перелома, а после репозиции под контролем электронно-оптического преобразователя - в проксимальный фрагмент. Дистальное блокирование производят с помощью направляющей рукоятки, проксимальное блокирование - под контролем электронно-оптического преобразователя. Выступающий конец гвоздя закрывают колпачком. Операцию заканчивают первичной хирургической обработкой раны и ее дренированием. После операции движения в суставах руки не ограничиваются. Имплантат после консолидации перелома можно не удалять.
При переломах плеча с повреждением лучевого нерва закрытый интрамедуллярный остеосинтез непоказан.

Метод внешней фиксации аппаратом показан в редких случаях: при тяжелых повреждениях мягких тканей, огнестрельных переломах, политравме и при осложнениях после накостного или внутри костного остеосинтеза.

При одностороннем монтировании используются различные модели фиксаторов. Выбор точки введения стержня определяется, с одной стороны, после оценки повреждения мягких тканей и, с другой - после оценки повреждения нейроваскулярных структур. Проксимально предпочитают передне-латеральное введение винта Шанца по переднему краю дельтовидной мышцы, дисталыю-задне-латеральное введение по краю сухожилия трехглавой мышцы (осторожно: п. radialis!). Разрез-укол делают так, чтобы винты не мешали сгибанию и разгибанию в локтевом суставе. Репозицию перелома выполняют простейшим образом с применением техники «tube-to-tube». Для гарантированного восстановления функции локтевого сустава после заживления раны аппарат можно заменить пластиной. В исключительных случаях, когда необходима иммобилизация хряща головки, проксимальные винты Шанца вводят в ость лопатки.

- Читать далее "Послеоперационное лечение остеосинтеза плеча. Осложнения и прогноз остеосинтеза плеча"