В некоторых случаях репозиция бывает затруднена или вообще невозможна. Одной из наиболее частых причин является так называемая интерпозиция, когда между костными отломками внедряются мягкие ткани или костный фрагмент. Клинически определить наличие мяг-котканной интерпозиции можно по отсутствию крепитации костных отломков (между ними — мягкотканная «прокладка») или симптому «умбили-кации», или «втяжения» (при смещении костных отломков в проекции линии перелома определяется втяже-ние кожи).

Затруднена репозиция и при значительных сроках с момента травмы, начиная со второй стадии сращения перелома, когда положение костных отломков уже фиксировано за счет формирования мягкой мозоли.

Иммобилизация необходима при любом, даже на первый взгляд незначительном, повреждении, так как создание максимального покоя способствует уменьшению боли, посттравматического отека, локального воспаления.

Различают временную (или транспортную) и лечебную иммобилизацию. Такое деление, возможно, формально не вполне корректно (любая иммобилизация преследует лечебные цели), но помогает определить круг поставленных перед этими видами иммобилизации задач.

Показания для наложения временной (транспортной) иммобилизации:
• необходимость транспортировки пострадавшего в другое лечебное учреждение, где ему может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь;
• тяжелое общее состояние пострадавшего, когда дополнительные манипуляции, связанные с репозицией костных отломков, могут представлять угрозу жизни;
• необходимость дополнительного обследования (например, рентгенография) для уточнения диагноза и определения характера необходимой медицинской помощи;
• психическая неадекватность, когда пострадавший не может выполнять предписанный режим лечения.

Временную иммобилизацию, в отличие от лечебной, выполняют с целью лишь профилактики шока, вторичных повреждений тканей, вторичных кровотечений, инфекционных осложнений ран. Задача репозиции и удержания костных отломков в функционально выгодном положении не ставится.

Осуществляют временную иммобилизацию с использованием подручных средств, бинтовых повязок, табельных транспортных шин или отмоделированных гипсовых повязок.
Лечебная иммобилизация выполняется с целью излечения пострадавшего после полноценного обследования, определения клинического диагноза и лечебной тактики. Средства лечебной иммобилизации:

• иммобилизация положением (укладка пострадавшего в функционально выгодном положении);
• мягкие (бинтовые и марлевые) повязки;
• гипсовые повязки;
• ортопедические внешние фиксаторы фабричного производства;
• постоянное вытяжение (скелетное или накожное);
• остеосинтез (погружные фиксаторы, аппараты внеочагового остеосинтеза).

Главная цель лечебной иммобилизации при переломах — надежная фиксация костных отломков после их репозиции.
Сохранение адекватного кровоснабжения костных отломков — одно из определяющих условий для полноценного сращения перелома. В непосредственной близости от линии перелома кость лишается кровоснабжения и некротизируется. Эту область иногда называют зоной резорбции костной ткани, рентгенологически она проявляется на четвертые-шестые сутки после травмы. Поддерживается жизнедеятельность лишь поверхностного слоя кости за счет диффузии. В этом отношении крайне велика роль надкостницы, повреждение которой на значительном протяжении в момент травмы или в результате неправильных хирургических действий может привести к развитию уже более обширных областей остеонекроза и несращению перелома.

Переломы, локализующиеся в местах, анатомически лишенных надкостницы (шейка бедренной кости, таранная кость, ладьевидная кость) срастаются со значительным трудом. Существенно нарушают васкуляризацию выделение и скелетирование костных отломков в ходе операции, контакт имплантата с костью на значительной площади (сосуды надкостницы придавливаются металлической пластиной). Нарушается локальное кровоснабжение как при сохраняющейся значительной подвижности костных отломков (за счет дополнительной травматизации), так и при абсолютной неподвижности сегмента (за счет существенного снижения объема кровотока в обездвиженных тканях).

Таким образом, при выборе метода репозиции и иммобилизации перелома необходимо, прежде всего, сопоставить негативные (усугубление нарушения кровоснабжения) и позитивные (более быстрое восстановление кровоснабжения при точной репозиции и фиксации) стороны предполагаемых манипуляций и операций.

- Читать далее "Ранняя нагрузка на перелом костей. Первая медицинская помощь при переломе"