Лечение острой надпочечниковой недостаточности. Терапия аддисонового криза

Чем раньше назначается комплексная интенсивная терапия, тем вероятнее успех. Критическими считаются первые 24, иногда 48 часов с момента возникновения криза.
Принципы лечения острой надпочечниковой недостаточности при болезни Аддисона и надпочечниковом кризе другого происхождения едины. Больного нужно срочно госпитализировать. Транспортировка должна быть очень щадящей, надо исключить малейшие физические усилия больного. В стационаре немедленно измеряют артериальное давление, температуру тела, подсчитывают пульс. Контроль этих параметров необходимо проводить каждые 15— 30 мин. Измерения проводят осторожно, излишних осмотров следует избегать. Целесообразно завести на больного лист наблюдения, куда заносят клиническую симптоматику, результаты лабораторных исследований, а также лечебные мероприятия.

Первое введение можно сделать внутривенно медленно шприцем. Вводят 100 мг гидрокортизона или 20 мг преднизолона при необходимости еще до поступления больного в стационар. В дальнейшем переходят на внутривенное капельное введение кортикостероидов. Лучше использовать водорастворимые препараты гидрокортизона, при их отсутствии можно применять водорастворимый препарат гидрохлорида преднизолона в эквивалентных дозах (100 мг гидрокортизона эквивалентно 20 мг преднизолона). Следует помнить, что преднизолон обладает меньшей минералокортикоидной активностью, и его необходимо чаще сочетать с минералокортикоидами.

Суммарная суточная доза гидрокортизона в первый день лечения криза должна составлять 500—1000 мг [Баранов В. Г.] в зависимости от тяжести состояния. Препарат вводят внутривенно капельно по 100 мг каждые 1—2 часа, особенно в течение первых 6 часов. В дальнейшем при улучшении общего состояния, повышении систолического давления до 100 мм рт. ст. и выше интервалы между инъекциями увеличиваются до 4—6 ч. Менее приемлемо внутримышечное введение гидрокортизона по 50—100 мг каждые 3—6 ч. Такое введение не обеспечивает быстрого и равномерного эффекта, затрудняет коррекцию доз.

Для создания депо гормона при внутривенных вливаниях целесообразнее вводить внутримышечно суспензию кортизон-ацетата или гидрокортизона по 50—75 мг каждые 4—6 ч.

лечение острой надпочечниковой недостаточности

Гормоны вводят параллельно с перфузией растворов, направленной на ликвидацию обезвоживания и шока: 5% раствора глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия в количестве от 2 до 3,5 л/сут в зависимости от выраженности дегидратации и состояния сердечной деятельности. В. Г. Баранов рекомендует в начале лечения ввести внутрчзенно 10—20 мл 10% раствора хлорида натрия и повторять такие введения при неукротимой рвоте или трудно купируемой гипотонии. При гипогликемических состояниях, особенно при преимущественном использовании в терапии криза минералокортикоидных препаратов, вводят 20—50 мл 40% раствора глюкозы. Однако гипертонические растворы нужно применять очень осторожно и непродолжительно, так как они могут усилить клеточную дегидратацию.

Помимо растворов хлорида натрия и глюкозы, назначают переливание крови, плазмы, альбумина, кровезамешающих жидкостей (полиглюкин) в количестве 250—400 мл. Для борьбы с сосудистой недостаточностью, не купируемой вливанием жидкости и гормонов, следует использовать 1—2 мл раствора мезатона, который вводят внутривенно или внутримышечно. При достаточном насыщении организма глюкокортикоидами с целью вазотонического действия можно ввести норадреналин (I—2 мл 0,2% раствора внутривенно капельно). Наряду с основной терапией гормонами и жидкостями рекомендуется подкожное, внутримышечное и внутривенное введение кордиамина (1—2 мл 1 — 2 раза в сутки), кофеина (10% раствор по 1 мл 1—2 раза в сутки), при необходимости добавляют сердечные гликозиды (строфантин, коргликон).

К растворам для внутривенного вливания добавляют 500 мг аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы. При невозможности внутривенного вливания растворы нужно вводить подкожно или ректально капельно. Если острая недостаточность коры надпочечников возникла в связи с присоединением интеркуррентной инфекции, то проводят соответствующую антибактериальную терапию антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Антибиотики назначают также для профилактики вспышки или генерализации инфекции. При выраженной гипертермии, обусловленной нарушениями центральной терморегуляции, показаны антипиретические средства. При улучшении общего состояния, прекращении рвоты больному дают морс, сладкое питье до 1 л в день.

Лечение острой недостаточности надпочечников должно быть комплексным, оно продолжается до полного выведения больного из этого состояния; дозу гормонов уменьшают постепенно. Введение недостаточных доз гормонов или преждевременное прекращение кортикостероидной терапии может привести больного к смерти. На второй день терапии криза обычно продолжают инфузию изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы (2000—3000 мл) с аскорбиновой кислотой и кокарбоксила-зой. Переходят на внутримышечное введение гидрокортизона по 50—100 мг каждые 6 ч. Дозу ДОКСА можно уменьшить до 5—10 мг/сут или оставить прежней (10— 20 мг/сут) в зависимости от артериального давления. При систолическом давлении выше 110—115 мм рт. ст. и диастолическом давлении выше 80 мм рт. ст., появлении гипернатриемии следует отказаться от введения ДОКСА.
Продолжают антибактериальную терапию, сердечно-сосудистые средства назначают по показаниям.

На третий день при улучшении самочувствия больного и стабилизации систолического артериального давления на уровне 115—120 мм рт. ст., а диастоличсского — на уровне 70—80 мм рт. ст. дозу гидрокортизона уменьшают до 50—25 мг 4—6 раз в сутки внутримышечно, дозу ДОКСА уменьшают наполовину, вливание растворов обычно прекращают. Однако если состояние больного остается тяжелым и тенденции к улучшению нет, то терапия остается столь же интенсивной, как и в предыдущие дни.

В последующем постепенно заменяют внутримышечные введения гормонов их назначением внутрь (кортизон до 150—200 мг/сут), ДОКСА вводят до 5 мг ежедневно, затем через день, в последующем 1 или 2 раза в неделю. Эта схема введения кортикостероидов при кризе, конечно, ориентировочная. В каждом конкретном случае необходима индивидуальная коррекция доз и интервалов между введениями в зависимости от тяжести состояния больного. Ш. Милку считает достаточным для купирования острого состояния вводить гидрокортизон или кортизон по 300—500 мг/сут. Избыточное введение кортикостероидов на протяжении непродолжительного периода борьбы с кризом обычно не вызывает осложнений. Однако иногда могут развиваться временные психотические реакции.

Психозы, обусловленные глюкортикоидами, сопровождаются бредом с галлюцинациями и психомоторным возбуждением. Они могут возникать через 12—24 ч после приема больших доз гормонов. Прогноз благоприятный, так как психотические симптомы исчезают при снижении дозы препаратов. Следует помнить о возможности изъязвления и перфорации язв желудочно-кишечного тракта, при этом клиническая картина перфорации обычно сглажена.

Автор - Татьяна Петрова.

- Читать далее "Обследование больной в гинекологии."

Оглавление темы "Неотложная помощь при острой надпочечниковой недостаточности":
  1. Патогенез острой надпочечниковой недостаточности. Механизмы развития
  2. Что такое аддисонический криз? Клиника и диагностика
  3. Что такое синдром отмены кортикостероидов? Клиника
  4. Что такое синдром Уотерхауса—Фридериксена? Клиника и диагностика
  5. Диагностика и дифференциация острой надпочечниковой недостаточности
  6. Лечение острой надпочечниковой недостаточности. Терапия аддисонового криза
  7. Признаки передозировки минералкортикоидов. Лечение синдрома Уотерхауса—Фридериксена у ребенка
  8. Профилактика острой надпочечниковой недостаточности
  9. Что такое гиперальдостеронизм? Причины и клиника
  10. Этиология гиперальдостеронизма: альдостерома и гиперплазия надпочечников

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: