Эффективные комбинации лекарств для лечения стенокардии

Анализируя проблему медикаментозного лечения стенокардии, заслуживает внимания выбор наиболее рациональной схемы терапии этих больных. В каждом конкретном случае необходимо, в частности, решить, что предпочтительнее: монотерапия или одновременное назначение сразу двух или более антиангинальных средств? Кроме того, важно определить: больной должен принимать антиангинальное лечение постоянно, всю жизнь, или только периодически, при обострениях заболевания, только для купирования ангинозных приступов? Последнее время накапливается все больше данных, что во многих случаях, даже на ранних этапах лечения, комплексная терапия предпочтительнее монотерапии.

Так, применяя комбинацию «нитраты + бета-адреноблокаторы» удается нивелировать недостатки каждого препарата, применяемого в виде монотерапии (активизация симпатоадреналовой системы, вызываемая нитратами, нейтрализуется бета-адреноблокаторами, а излишний брадиаритмический эффект бета-адреноблокаторов уменьшается нитратами и т.д.). Такая комбинация позволяет получить должный клинический эффект, назначая препараты в меньших дозах, в связи с чем общее число побочных явлений снижается.

Другим примером целесообразной комбинации, дающей более выраженный антиангинальный эффект, является сочетание дигидропиридиновых антагонистов кальция с бета-адреноблокаторами. В этом случае чрезмерное угнетение синусового узла и других элементов проводящей системы в определенной степени нивелируется дигидропиридиновыми антагонистами кальция. Возможный вазоспастический эффект бета-адреноблокаторов, нейтрализуется антагонистами кальция и т.д.

При решении этих вопросов следует иметь в виду, что нитраты - важнейшая группа антиангинальных средств, которые улучшают качество жизни больных, но не доказано, что они продляют им жизнь. В то же время, такие препараты, как бета-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, особенно второго и третьего поколений, а также антиагреганты способны при систематическом приеме удлинять жизнь больным хроническими формами ИБС: стенокардией, постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом. При этом следует учитывать, что монотерапия ИАПФ не оказывает прямого антиангинального действия, в то же время сочетание с нитратами усиливает действие последних.

Исходя из вышесказанного, представляется наиболее рациональным использовать комплексную терапию, например нитраты вместе с бета-адреноблокаторами, нитраты совместно с ИАПФ, нитраты с антагонистами кальция, дигидропиридиновые антагонисты кальция с бета-адреноблокаторами и т.д.

При выборе антиангинальных препаратов большое значение имеет форма стенокардии и ее выраженность. Так, при стабильной стенокардии напряжения ФК-I-II постоянный прием антиангинальных препаратов обычно нецелесообразен. Поскольку ишемия возникает лишь при нагрузках повышенной интенсивности, в этих случаях наиболее показана «гибкая схема» лечения, которая заключается в том, что антиангинальные средства назначаются, примерно, за 1-1,5 ч до предполагаемой нагрузки, которая может вызвать ишемию миокарда, с тем, чтобы предупредить или уменьшить ее.

В таких случаях достаточный антиангинальный эффект могут оказывать нитраты. Гибкая схема может часто использоваться и у больных с ФК-III. Достоинства данной схемы - отсутствие привыкания к нитратам и более положительное отношение к такому лечению со стороны самих больных, лучшая психологическая переносимость такого лечения. При этом больной ощущает конкретный, осязаемый эффект от принятия каждой таблетки.

комбинации лекарств при стенокардии

Кроме того, при постоянном приеме антиангинальных средств значительное число больных периодически нарушает предписанную схему лечения в силу психологических особенностей пациентов. Особенно часто это бывает при бессимптомных вариантах ИБС, когда больной субъективно не ощущает непосредственной пользы от постоянного лечения.

В то же время, при наличии частых, в том числе ночных приступов у больных с ФК-III-IV, тем более у больных с бессимптомными, безболевыми эпизодами ишемии, при обострении заболевания - появлении нестабильной, прогрессирующей стенокардии - необходим постоянный прием антиангинальных препаратов с тем, чтобы их концентрация в крови в любое время суток была достаточной, чтобы предупредить или хотя бы уменьшить ишемию, возникающую часто неожиданно, непредсказуемо для больного.

Недостаток постоянного лечения в том, что при этом развивается толерантность к антиангинальным препаратам, особенно к нитратам. В таких случаях при возможности целесообразно назначать ретардные формы нитратов.

Чтобы предотвратить толерантность к нитратам, если не используется гибкая прерывистая схема лечения нитратами, рекомендуется периодически, примерно через каждый месяц-полтора прерывать прием нитратов, заменяя их мольсидомином, или с самого начала использовать мольсидомин вместо нитратов.

При спонтанной стенокардии или при смешанных формах, когда наряду с приступами, обусловленными физическими нагрузками, возникают эпизоды ишемии, не связанной с ними, должны назначаться антагонисты кальция. Последние показаны и при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией. Дигидропиридиновые антагонисты кальция в этих случаях могут успешно сочетаться с Р-адреноблокаторами. Предпочтительно пользоваться антагонистами кальция длительного действия, т.е. второго и третьего поколений.

При возникновении нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогрессирующая) лечение обычно должно проводиться в стационарных условиях, где в составе комплексной терапии целесообразно провести курс внутривенных инфузий нитратов - 5-7—10 инъекций.

Кроме антиангинальных средств, больные должны обязательно постоянно получать антиагрегантные препараты, а также периодически - средства, улучшающие метаболизм миокарда (см. «Лечение инфаркта миокарда»). У каждого больного стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом необходим постоянный контроль за состоянием липидного обмена и, если выявляется прогрессирование атеросклероза, следует проводить коррекцию липидного обмена (см. «Лечение атеросклероза»), так как главной морфологической основой почти всех форм ИБС является атеросклероз коронарных артерий.

Важно иметь в виду, что в большинстве случаев прогрессирование стенокардии обусловлено обострением и прогрессированием атеросклероза. В таких случаях очень часто стабилизировать течение стенокардии и других форм ИБС удается только после нормализации липидного обмена. Следовательно, как правило, предупредить прогрессирование ИБС можно только предупреждая прогрессирование атеросклероза, а стойко стабилизировать течение ИБС возможно лишь стабилизируя течение атеросклероза. Среди мер, нормализующих липидный обмен, важное место занимает постоянный прием стати-нов. Последнее время всем больным ИБС, особенно перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуется постоянный прием статинов в индивидуально подобранной дозе с тем, чтобы удерживать уровень холестерина в крови менее 5 ммоль/л.

Р.С. Карпов считает, что весьма перспективным в лечении больных ИБС является коррекция энергетического обмена с помощью метаболических препаратов, в том числе относительно новой группы лекарственных средств кардиопротекторного действия (предуктал, милдронат и др.), улучшающих метаболизм свободных жирных кислот.

- Читать далее "Инфаркт миокарда правого желудочка - диагностика"

Оглавление темы "ИБС":
  1. Бета-адреноблокаторы для лечения стенокардии - особенности применения
  2. Пропранолол для лечения стенокардии - особенности применения
  3. Надолол и тимолол для лечения стенокардии - особенности применения
  4. Неселективные бета-адреноблокаторы - окспренолол, пиндолол, альпренолол, бопиндолол
  5. Эффективные комбинации лекарств для лечения стенокардии
  6. Инфаркт миокарда правого желудочка - диагностика
  7. Инфаркт миокарда предсердий и разрыв папиллярных мышц - диагностика
  8. Диагностика повторного инфаркта миокарда - ЭКГ признаки
  9. Абдоминальная форма инфаркта миокарда - клиника, диагностика
  10. Безболевые формы инфаркта миокарда - астматическая форма

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: