Аускультативно у всех больных определяется очень грубый, скребущий систолический шум на всех сердечных тонах с эпицентром во втором межреберье слева, где он сопровождается систолическим дрожанием грудной клетки. Шум не изменяется с изменением фаз дыхания или положения тела. Сердечные тоны трудно выделить от интенсивного шума. Ценные дополнения к аускультации дает фонокардиографическое исследование.

При записи систолический шум начинается спустя короткое время (0,01—0,03 сек ) после I тона. Он постепенно нарастает в интенсивности, достигая максимума («пика») у II тона, полностью покрывая его аортальный компонент, и заканчивается перед едва заметным легочным компонентом. Эпицентр высокочастотного, высокоамплитудного систолического шума фиксируется во втором межреберье слева. Отсюда он распространяется по левому краю грудины, уменьшаясь в интенсивности по направлению к верхушке сердца. Отмечено, что чем резче выражен стеноз, тем более интенсивным и продолжительным становится систолический шум и тем больше его «пик» отодвигается ко II тону.

На фонокардиограмме I сердечный тон чаще фиксируется нерасщепленным, но иногда отмечается тон легочного выброса, отстоящий от I тона на 0,05—0,06 сек. Гревассе и Лоуг (1958) частое отсутствие тона легочного выброса при резких степенях клапанного стеноза объясняют удлинением выброса и уменьшением тока крови в легочной артерии, которое не в состоянии быстро изменить давление в ней и тем самым произвести звук —тон. II тон во втором межреберье слева регистрируется расщепленным, с интервалом 0,08—0,09 сек. Легочный компонент его резко снижен, аортальный — полностью покрыт высокоамплитудным систолическим шумом. Как указывают Литэм и Вейтцман (1954), Кузик и Мессенгейл (1956), легочный компонент II тона при резких степенях легочного стеноза записывается только в 85%.
Тот факт, что легочный компонент II тона может не фиксироваться, косвенно свидетельствует о резком нарушении функции клапана легочной артерии.

Многие авторы (Литэм и Вейтцман, 1956; Кузик и Мессенгейл, 1956; Браунуолд и Морроу, 1960; Йонаш, 1960) считают, что в определении степени тяжести легочного стеноза, помимо оценки систолического шума, большое значение принадлежит степени расщепления II тона и степени снижения амплитуды его легочного компонента.

Ауэрбэк, Соколов и Марвин (1959) приводят данные о зависимости между степенью стеноза, отраженного систолическим давлением в правом желудочке, и запаздыванием закрытия легочного компонента II тона, а также соотношением между аортальным и легочным компонентами II тона.

Инфундибулярный стеноз легочной артерии

Инфундибулярный стеноз легочной артерии слабой степени. У больных с этим пороком при аускультации на грудине и по левому ее краю определяется грубый систолический шум с эпицентром в четвертом межреберье слева. Шум распространяется на верхушку сердца, в область мечевидного отростка и уменьшается по направлению к основанию сердца. Сердечные тоны при выслушивании не обнаруживают характерных изменений.

Фонокардиографическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику между двумя типами легочного стеноза.
Инфундибулярный стеноз в сравнении с клапанным стенозом той же степени отмечен рядом характерных для него звуковых признаков. Прежде всего, тон легочного выброса у больных со слабой степенью инфундибулярного стеноза отсутствует. Фогельполь и Шрире (1960) предполагают, что это связано с менее выраженным постстенотическим расширением легочной артерии. Кроме того, ширина расщепления II тона более значительна — 0,05—0,07 сек, со сниженным легочным компонентом. Те же авторы высказывают мнение, что механизм такого запоздалого появления легочного компонента связан с более продолжительным выбросом крови в легочную артерию при инфундибулярном стенозе.

Причиной этого является медленное опорожнение инфундибулярной камеры, что приводит к более позднему захлопыванию легочного клапана. Характерно непосредственное начало систолического шума после I тона, в то время как при клапанном стенозе его начало отделено от I тона интервалом. Эпицентр систолического шума, как правило, находится в четвертом межреберье слева и зона его распространения иная. Шум при инфундибулярном стенозе больше иррадиирует на верхушку сердца и в область мечевидного отростка и уменьшается по направлению к основанию сердца. Интенсивность и продолжительность систолического шума больше, чем при клапанном легочном стенозе. Это может быть отражением большей тяжести инфундибулярного стеноза в связи с сокращением тракта оттока правого желудочка.

Другие признаки, которыми пользуются многие авторы для дифференциальной диагностики между клапанным и инфундибулярным типами стенозов легочной артерии, менее постоянны и менее надежны. Маннгеймер и Джонсон (1954), Браунуолд и Морроу (1960) предполагают, что при инфундибулярном типе стеноза максимум интенсивности систолического шума наступает ранее, чем при клапанном. Другие авторы (Фогельполь и Шрире, 1960) не всегда отмечают такую закономерность.

- Читать далее "Аускультация при умеренном стенозе легочной артерии. Тоны сердца при резком стенозе легочной артерии"