Артериальный проток у плода.

Открытие уникальности анатомических структур фетального кровообращения принадлежит Галену (130-200 г.г.), который в 2-х частях огромного опуса представил описание сосудов, один из которых мог быть лишьботалловым протоком (Harris C.R., 1973). Спустя много столетий было дано описание сосуда, соединяющего аорту и легочную артерию Леонардо Боталлио (Leonardo Botallio 1530-1600 г.г.) и по Базельской спецификации 1895 года этому сосуду было присвоено имя Леонардо Боталлио.

Функциональное понимание кровообращения плода стало возможным с открытия кровообращения Гарвеем (French R.K., 1978). Первая же визуализация артериального протока в живом организме стала возможной с использованием рентгеновских лучей в 1939 году.
Формирование артериального протока происходит из 6-й дуги брахиальной артерии.

Длинный период потребовался для понимания, что артериальный проток у плода, ребенка и взрослого по существу имеет большие различия.
Уникальность кровообращения плода заключается в попадании оксигенированной крови, минуя камеры сердца, в венозный синус. Основная нагрузка приходится на правый желудочек, который через открытый артериальный проток снабжает кровью основные органы и ткани плода. Только небольшая часть крови поступает к органам брюшной полости через аортальное отверстие.

Легочные сосуды резистентны и давление в них превышает системное, и, таким образом, имеется шунт в нисходящую аорту.
Артериальный проток представляет собой, в отличие от крупных сосудов эластического типа, мышечный сосуд с мощной вагусной иннервацией. В этом одно из отличий между артериальным протоком и другими артериями, имеющее и клиническое значение после рождения. Мышечная ткань распространяется на стенку аорты на одну треть окружности. Это предусматривает эффективность сокращения артериального протока в неонатальном периоде.

артериальный проток плода

Недавняя разработка цветного допплеровского картирования открыла возможность визуализации артериального протока с оценкой формы кривой кровотока и расчетных параметров, оценивающих систолический и диастолический потоки в нем, и это было впервые проведено в клинике, руководимой проф. Wladimiroff J.W. (Голландия, Роттердам).
Для определения пиковой скорости в боталловом протоке эффективно используется индекс пульсации, предложенный Tulzer G. et al. в 1991 году.

Было показано, что с уменьшением скоростей диастолического потока в аорте появляется конечно-диастолическая волна в артериальном протоке. Авторы расценивают это как показатель изменения плацентарно-плодовой резистентности. Шунт через боталлов проток право-левый.

Изучение потока в артериальном протоке во время беременности возможно, начиная с 11 недель гестации, когда одновременно визуализируются легочная артерия и боталлов проток. По заключению Brezinzka С. et al. (1992) в сроки до 15 недель гестации возможность оценки потока в ductus arteriosus составляет лишь в 50%. Наиболее оптимальный срок исследования боталлова протока после 17 недель гестации. С прогрессированием беременности имеется увеличение всех параметров скоростей потока. Исключение составляет индекс пульсации, который остается постоянным на протяжении беременности. До 13 недель конечно-диастолическая волна отсутствует. Начиная с 15 недель беременности, ее уже можно анализировать.

Скорость потока в боталлом протоке зависит от градиента давления между аортой и легочной артерией и диаметра протока. Даже в 12 недель гестации имеется разница пиковой скорости в правом желудочке и артериальном протоке. Во втором и третьем триместрах скорость потока в дуктус артериозус больше, чем в любом крупном сосуде или в полостях сердца (Hunta J. et al., 1987). В аорте, в преддуктальном участке, скорость выше, чем в постудктальном и объясняется это шириной протока.

Правый желудочек и сократимость его зависят от плацентарно-сосудистои резистентности. Рост плода вызывает изменения в плацентарном кровотоке, меняется сосудистое сопротивление и отмечаются изменения в пиковых систолических скоростях во всех сосудах сердца и камерах, включая и артериальный проток. Поэтому индекс пульсации широко используется как косвенный показатель сосудистой резистентности плацентарных сосудов и для оценки плодового сосудистого сопротивления. Следовательно, изменение индекса пульсации можно использовать как маркер патологических состояний плода (Wladimirof f J.W. et al., 1991). Форма волны непосредственно не отражает изменений периферического кровотока.

Дыхание оказывает воздействие на пиковую систолическую скорость, но не в периоде ускорения, а в пике диастолической скорости потока. Воздействие на пиковую скорость дыхания уменьшено или даже отсутствует при наличии гипоплазии легких из-за уменьшения потока (van der Mooren К. et al., 1989).

Было показано, что изменения формы волны скорости потока в ductus arteriosus наблюдаются в относительно спокойном и в активном состоянии плода, особенно это проявляется в третьем триместре беременности. В течение периода активного движения имеется уменьшение в пиковых систолических и средних по времени скоростях в артериальном протоке. На фоне такого уменьшения скорости потока было зарегистрировано повышение его в области овального окна. Предполагается, что увеличение потока к левым отделам сердца через овальное окно происходит с целью обеспечения максимального оксигенирования головного мозга плода и магистральных сосудов (van der Mooren К. et al., 1991).

Скорость движения в боталловом протоке зависит не только от поведения плода, но и от препаратов, получаемых матерью. Использование индометацина может приводить к констрикции протока, это вызывает значительное повышение на кривой потока в артериальном протоке систолического и диастолического пиков скоростей (Hunta J. et al., 1987). Эффект констрикции протока при применении индометацина может наблюдаться на протяжении определенного времени. Величина индекса резистентности при применении индометацина равна 1,9. Пульсационный индекс в пупочных артериях при использовании индометацина не меняется (Bresinska G. et al.,1992). При увеличивающейся констрикции появляется трикуспидальная регургитация со скоростями до 200 cm/s. Новый подход в оценке воздействия индометацина на кровоток через артериальный проток, чтобы оценивать степень его сужения, использует комбинацию пиковой систолической скорости (PSV), диастолической скорости (EDV) и наличия трикуспидаль-ной регургитации (Mari G. et al., 1993).

- Читать далее "Открытый артериальный проток у новорожденного."

Оглавление темы "Сердце ребенка.":
1. Эктопия сердца. Расположение средца ребенка вне грудной клетки.
2. Артериальный проток у плода.
3. Открытый артериальный проток у новорожденного.
4. Функционирующий артериальный проток новорожденных.
5. Клиника и диагностика открытого артериального протока у новорожденных.
6. Функционирующее овальное окно. Дефект межпредсердной перегородки.
7. Клиника и диагностика дефекта межпредсердной перегородки.
8. Общее предсердие у сердца ребенка.
9. Трехпредсердное сердце у ребенка.
10. Аномальный дренаж легочных вен у ребенка.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: