Клиника и диагностика открытого артериального протока у новорожденных.

Объем шунтируемой крови через боталлов проток через легкие вновь поступает в левые отделы сердца.
Следствием патологического шунтирования крови является гиперволемия малого круга кровообращения и перегрузка объемом левых отделов сердца. Это приводит к увеличению размеров левого предсердия и левого желудочка.

Объем артериально-венозного шунта зависит от диаметра протока, разницы давлений в аорте и легочной артерии (большим и малым кругами кровообращения); общелегочного сопротивления, угла отхожде-ния протока от аорты и угла впадения в легочную артерию.

Легочная гипертензия сопутствует ОАП в 9-35% наблюдений. По данным ИССХ -10,4%. Спазм легочных сосудов является защитным механизмом, помогающим в раннем неонатальном периоде. Длительное его существование приводит к необратимым явлениям в легких и миокарде. Гиперволемия малого круга кровообращения приводит к развитию истинной легочной гипертензии, так называемой гиперволемической формы ее.

Клиника и диагностика открытого артериального протока

У новорожденных наблюдается фаза "первичной адаптации" клинического течения открытого артериального протока (Бураковский В.И. и соавт., 1979) и клиническая картина в значительной степени отличается от таковой у детей старшего возраста.

У новорожденных отмечается раннее развитие недостаточности кровообращения и чем меньше возраст ребенка, тем тяжелее проявления сердечной недостаточности. До полугода очень часты пневмонии. Также часто наблюдается при открытом артериальном протоке гипотрофия.

Жалобы родителей не специфичны для данной нозологической формы порока. В основном отмечается быстрая утомляемость, отказ от еды, трудности грудного вскармливания, отставание в весе и росте, а также простудные заболевания.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, что связано с недостаточностью периферического кровообращения и спазмом периферических сосудов. При плаче и кормлении имеется преходящий цианоз (появление венозно-артери-ального сброса крови). Пульс "celer et altus", возникающий из-за резкого перетока крови из аорты в легочную артерию.

открытый артериальный проток у ребенка

Поскольку сброс крови проходит в начальных отделах аорты, диастолическое давление падает до нуля. Резко возрастает пульсовое давление. Такой пульс становится единственным диагностическим признаком широкого артериального протока, когда отсутствует шумовая картина.
Признак "систолического дрожания", который отчетлив у детей старшего возраста, также как и усиленный верхушечный толчок, не характерен для младенцев.

Типична аускультативная картина открытого артериального протока: систоло-диастолический шум, напоминающий шум работающего мотора. Однако для детей раннего детского возраста существуют различные варианты шумовой картины, т.е. может регистрироваться только одна систолическая или диастоличес-кая фаза шума. По характеру, продолжительности и интенсивности шума можно косвенно определять величину объема артериально-венозного сброса крови. Уменьшение продолжительности диастолической фазы шума при динамическом контроле свидетельствует о нарастании систолического давления в легочной артерии.

В сердце могут выслушиваться шумы, обусловленные трикуспидальной регургитацией, а также шум, обусловленный объемной перегрузкой левого желудочка, - шум митральной регургитации и относительного стеноза митрального отверстия.

Клиническая картина может быть атипична и наблюдается это в двух случаях:
- при очень небольшом диаметре артериального протока, когда отсутствуют клинические проявления и регистрируется только систолический шум;
- при очень большом диаметре протока.

На ЭКГ: признаки перегрузки левого желудочка. На ФКГ: систоло-диастолический шум над всем сердцем с максимальной зоной регистрации во втором межреберье слева. Данная фонокардиографическая картина соответствует нормальным показателям величины систолического давления в легочной артерии. В случае повышения давления в легочной артерии может регистрироваться только систолический шум или при его высоких цифрах - шум недостаточности клапанов легочной артерии - шум Грехема - Стилла.
При ультразвуковом исследовании непосредственная визуализация протока в раннем неонатальном периоде возможна.

Открытый артериальный проток характеризуется следующими ультразвуковыми признаками:
• увеличением размера левого желудочка. Степень увеличения размера его находится в прямо пропорциональной зависимости от величины объема шунта;
• признаками объемной перегрузки левого желудочка: увеличение амплитуды движения межжелудочковой перегородки и миокарда задней стенки левого желудочка;
• увеличением левого предсердия;
• увеличением индекса отношения размера левого предсердия к диаметру аорты (в норме данный показатель равен 0,7 - 0,85);
• увеличением экскурсии диастолического раскрытия передней створки митрального клапана;
• наличием систолического потока в легочной артерии на уровне бифуркации при допплеркар-диографии;
• появлением мозаичной картины потока в стволе легочной артерии при цветном допплеров-ском картировании.

Основные клинические и функциональные признаки гемодинамически значимого артериального протока в раннем неонатальном периоде суммированы по литературным данным и представлены следующими симптомами.
Базальная ЧСС > 150 уд/мин.
Сердечный ритм галопа.
Систолический или систоло-диастолический шум.
Усиленный сердечный толчок.
"Скачущий" пульс.
Пульсовое давление > 25 мм Нд.
Увеличение конечно - диастолического размера левого желудочка (КДР). Увеличение диастолического размера левого предсердия.
Увеличение отношения размеров левого предсердия к диаметру аорты на уровне клапанного кольца > 1,1.
Уменьшение отношения периода напряжения к периоду изгнания левого желудочка < 0,25.
Снижение диастолических скоростей кровотока в магистральных церебральных артериях с увеличением индекса их сосудистой резистентности.

- Читать далее "Функционирующее овальное окно. Дефект межпредсердной перегородки."

Оглавление темы "Сердце ребенка.":
1. Эктопия сердца. Расположение средца ребенка вне грудной клетки.
2. Артериальный проток у плода.
3. Открытый артериальный проток у новорожденного.
4. Функционирующий артериальный проток новорожденных.
5. Клиника и диагностика открытого артериального протока у новорожденных.
6. Функционирующее овальное окно. Дефект межпредсердной перегородки.
7. Клиника и диагностика дефекта межпредсердной перегородки.
8. Общее предсердие у сердца ребенка.
9. Трехпредсердное сердце у ребенка.
10. Аномальный дренаж легочных вен у ребенка.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: