Трехпучковая блокада сердца. Диагностика трехпучковой блокады по ЭКГ

Существует много разновидностей трехпучковой блокады, которые варьируют в зависимости от числа затронутых пучков. Согласно полученным данным, самыми частыми вариантами трехпучковой блокады являются:

а) все двухпучковые блокады, с блокадой в других непораженных пучках. Самым распространенным является сочетание блокады правого желудочка с гемиблоком. Оно носит название синдрома Rosenbaum, потому что было подробно описано этим автором и его коллегами. Часто такие электрокардиографические изменения приводят к значительной АВ блокаде;

б) существование полной блокады в трех пучках, приводит к полной АВ блокаде, если поражены две ножки и левый пучок (1+2-1-3) или (1+2+4). Если правая ножка и два левых пучка (1+2 + 4) поражены, то скорее всего существует полная ЛВ блокада, хотя, по мнению Medrano, синусовый импульс может не быть блокирован, а активация желудочков осуществляется по переднеперегородочным медиальным волокнам. В результате отмечается полная блокада правой ножки пучка Гиса, если максимальный вектор во фронтальной плоскости направлен приблизительно к 0°. Обычно имеют место иные начальные, медиальные и конечные сглаживания, которые не возникают при изолированной блокаде правого желудочка с QRS, расположенной на 0°, что наблюдается у больных с горизонтальным положением сердца;

в) двухпучковая блокада с длинным интервалом Р—R (например, блокада правого желудочка+ПВГ и длинный интерпал Р—R или блокада правого желудочка+ЗНГ и длинный интервал Р—R) развивается, вероятно, из-за трехпучковой блокады, вызванной задержкой проводимости по одному из двух пучков;

г) иногда значительная блокада правого или левого желудочка с длинным интервалом Р—R или АВ блокадой II степени может быть вызвана трехпучковой блокадой. Например, значительная полная блокада правого желудочка с блокадой 1 степени передневерхнего или задненижнего пучка может быть причиной длинного интервала Р—R;
д) наконец, некоторые случаи скрытой блокады являются по существу трехпучковой блокадой.

трехпучковая блокада

В пунктах в и г следует упомянуть, что удлинение интервала Р—R может быть вызвано задержкой, создаваемой в пучке Гиса, в этом случае трехпучковая блокада не существует. В такой ситуации полезна внутриполостная регистрация ЭКГ, которая должна быть выполнена для выявления точной области возникновения задержки предсердно-желудочкового проведения.

Примечания:
1. По этой причине лучше говорить о значительной, чем о полной блокаде, потому что если правая транссептальная деполяризация отсутствует, то, вероятно, импульс может продвигаться, хотя и с большой задержкой, по правой ножке и вызывать деполяризацию правого желудочка по нормальному пути.
2. Полная I степени или незначительная блокада правого (или левого) желудочка включает блокаду I или II степени по классификации, предложенной Мексиканской школой.

3. Этимологически термин гемиблок не является точным, поскольку более точным было бы говорить о блокаде соответствующего пучка, он сохраняется в честь М. В. Rosenbaum, который первым ввел его в современную электрокардиографическую практику.

4. Изучение электрокардиограмм показало, что часто трудно дифференцировать блокаду правой ножки пучка Гиса и гипертрофию правого желудочка. Анализ данных момептной топографии потенциалов сердца позволил: выделить основные отличия в динамике диполя периода QRS. При гипертрофии правого желудочка диполь деполяризации на протяжении периода QRS совершает непрерывное движение по кругу с образованием зон перекрытия, достигающих области правых грудных отведений. При блокаде правой ножки пучка Гиса вначале периода QRS существенных отличий от нормальной динамики не отмечается, однако через 20—30 мс наблюдается быстрое перемещение электронегативности с проекцией на левой стороне передней поверхности грудной клетки, а электропозитивности — на правой: стороне с проявлением ее в виде добавочного зубца R'. При этом на протяжении 80—90 мс диполь изменяется по амплитуде потенциалов и круговое движение прекращается, т. е. динамика носит локальный характер.

Данные моментной топографии свидетельствуют о том, что одинаковые по форме комплексы rsR' могут быть результатом различной динамики диполя. В последние годы при изучении моментных топограмм у детей с блокадой правой ножки пучка Гиса и гипертрофией правого желудочка аналогичные данные были получены J. Liebman и сотр..

- Читать далее "Преждевременное возбуждение желудочков. Диагностика преждевременного возбуждения желудочков"

Оглавление темы "Блокады пучков Гиса и преждевременное возбуждение желудочков":
1. Перемещающаяся блокада пучков Гиса. Диагностика перемещающейся блокады пучков Гиса
2. Скрытая блокада пучков Гиса. Двухпучковая блокада на ЭКГ
3. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Диагностика сочетанной полной блокады пучка Гиса
4. Клиническая картина двухпучковой блокады. Установка кардиостимулятора при двухпучковой блокаде
5. Трехпучковая блокада сердца. Диагностика трехпучковой блокады по ЭКГ
6. Преждевременное возбуждение желудочков. Диагностика преждевременного возбуждения желудочков
7. Анатомическая характеристика преждевременного возбуждения желудочков. Электрофизиология преждевременного возбуждения желудочков
8. Реполяризация при преждевременном возбуждении. Токи преждевременного возбуждения желудочков
9. ЭКГ при преждевременном возбуждении. Интервал P—R преждевременного возбуждения желудочков
10. Выявление преждевременного возбуждения на ЭКГ. Оценка локализации дополнительных пучков по ЭКГ

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: