Если имеется значительная полная блокада правого желудочка в сочетании со значительным ПВГ и полной блокадой левых отделов сердца первой степени и/или с левой париетальной блокадой и/или с увеличением левого желудочка, то правые силы нечетко превалируют над левыми силами (ПВГ+комбинации), и поэтому результирующие силы направлены вперед и вверх, вместо того чтобы быть направленными вправо.

Это происходит вследствие: того, что существует равновесие между конечными силами, создаваемыми изолированной задержкой импульса в свободной стенке левого желудочка, которые сами по себе могут сместить силы назад и влево, и задержкой импульса в правой части, вызванной изолированной блокадой правого желудочка, которая может направить силы вперед и вправо.

По этой причине отведение V1 продолжает регистрировать доминирующую конфигурацию зубца R, потому что финальные передние силы, будучи левыми, все еще остаются в положительном полуполе отведения V1. В противоположность этому широкий зубец R или qR без зубца S или с минимальным зубцом S наблюдается и отведении I и aVL, а зубец rS или QS — в отведении II, III и аVF. Из-за того что конечные силы направлены влево и вверх, Rosenbaum назвал такую двухпучковую блокаду правого желудочка «замаскированной блокадой», потому что она скорее похожа на блокаду правого желудочка в горизонтальной плоскости и на блокаду левого желудочка во фронтальной плоскости.

Рассмотрим двухпучковую блокаду в сочетании с левой париетальной блокадой (если имеется зубец q в отведении I и aVL) или с полной блокадой левого желудочка I степени (если имеются единичные зубцы R в отведении I и aVL). Последний пример является по существу трехпучковой блокадой и в этом случае интервал Р—R часто бывает удлинен. Замаскированные блокады могут исчезать при значительной АВ блокаде.

При скрытой блокаде ВКХ может регистрировать ротацию петли QRS по часовой стрелке или против нее в горизонтальной плоскости, последний тип ротации наблюдается при сочетанных заболеваниях сердца.

Скрытая блокада обычно наблюдается у очень пожилых больных с изменениями проводимости в других областях проводящей системы и с тяжелым заболеванием сердца. Она часто наблюдается при болезни Шагаса и реже при других заболеваниях. Практический опыт подтверждает плохой прогноз и большое число случаев АВ блокады (40% в течение первого года). Прогноз не улучшается после имплантации пейсмекера, обусловленной основным заболеванием сердца.

Иногда передневерхний гемиблок полностью скрывает блокаду правого желудочка в обычных отведениях, но не в высоких отведениях V1, смещая конечные силы из положительного полуполя в отведение V1. Это особенно часто наблюдается в тех случаях, когда ПВГ сочетается с левым париетальным блоком, причем при блокаде правого желудочка первой степени. В таких случаях зубец rSR' наблюдается в отведении V1, а комплекс QRS широкий. Если регистрация происходит в высоком отведении V1, то зубец r исчезает.

- Читать далее "Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Диагностика сочетанной полной блокады пучка Гиса"