Показания: операции в области кисти и пальцев руки.
Нервы: локтевой (n. ulnaris), лучевой (n. radialis) и срединный (n. medianus).

Объем местного анестетика: по 6 мл на каждый нерв. Не следует использовать местные анестетики, содержащие адреналин. Общие положения. Проводниковая анестезия на уровне запястья включает блокаду ветвей локтевого, срединного и лучевого нервов. Техника проста в исполнении, не сопряжена с риском системных осложнений, высоко эффективна при различных хирургических манипуляциях в области кисти пальцев.
Анатомические предпосылки. Иннервация кисти осуществляется ветвями трех нервов - локтевого, срединного и лучевого.

Локтевой нерв на уровне предплечья отдает тыльную и ладонную кожные ветви. Тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris) делится на дорсальные пальцевые нервы, иннервирует кожу тыльной поверхности 5-го, 4-го, локтевой стороны 3-го пальцев и прилежащей поверхности тыла кисти. Ладонная ветвь (ramus palmaris n. ulnaris) иннервирует кожу ладонной поверхности кисти с локтевой стороны. На уровне запястья локтевой нерв проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi ulnaris) при глубине залегания от ладонной поверхности сустава 7-10 мм. Между локтевой apтерией и гороховидной костью (os. pisiforme) делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь локтевого нерва сопровождает глубокую ладонную артериальную дугу и обеспечивает иннервацию мышц возвышения мизинца, 3-й и 4-й червеобразных, всех межкостных, мышцы отводящей большой палец и глубокой головки сгибателя большого пальца. Поверхностиная ветвь проходит под ладонным апоневрозом, разделяется на общие ладони и пальцевые нервы, отдает ветвь m. palmaris brevis, иннервирует кожу ладонной поверхности мизинца и локтевой стороны четвертого пальца, а также кожу тыльной поверхности дистальной и средней фаланг этих пальцев.

Срединный нерв на уровне предплечья отдает кожную ладонную ветвь (ramus palmaris n. mediani) и соединительную ветвь (ramus communicans) локтевым нервом. Ладонная ветвь срединного нерва обеспечивает иннервацию кожи лучевой стороны ладонной поверхности кисти. Срединный нерв выходит на переднюю область лучезапястного сустава из-под поверхностного сгибателя пальцев на 4-5 см выше дистальной кожной складки запястья располагаясь или в промежутке между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти или под ними. На кисть срединный не проникает через канал запястья (canalis carpi), делится на конечные пальцевые и возвратные ветви. Пальцевые ветви иннервируют две червеобразные мышцы и кожу 1-3 пальцев, возвратные ветви - мышцы возвышения большого пальца. На ладони пальцевые ветви локтевого и срединного нервов лежат глубже поверхностной артериальной дуги. На уровне пальцев они оказываются спереди по отношению к артериальным сосудам. Иннервация среднего и безымянного пальцев может варьировать. Кожа передней поверхности большого пальца всегда снабжается ветвями срединного нерва, мизинца дериватами локтевого нерва. Ладонные пальцевые ветви срединного и локтевого нервов также обеспечивают иннервацию ногтевых фаланг соответствующих пальцев.

Лучевой нерв проходит по передней поверхности лучевой стороны предплечья. Сначала он находится снаружи по отношению к лучевой артерии под m. supinator longus. Примерно на три пальца выше запястья он покидает лучевую артерию, перфорирует глубокую фасцию и делится на две ветви. Наружная ветвь, меньшая по размерам, снабжает кожу лучевой стороны основания большого пальца, соединяется с передней ветвью n. musculocutaneus. Внутренняя ветвь анастомозирует с задней ветвью n. musculocutaneus, с тыльной стороны ладони она образует дугу, соединяющуюся с тыльной кожной ветвью локтевого нерва.

Зона анестезии. Блокада локтевого, срединного и лучевого нервов приводит к полной анестезии кисти. Распределение волокон отдельных нервов может значительно варьировать.

Положение больного. Больной находится в положении лежа на спине с отВеденной рукой. Запястье располагается в положении небольшого дорсальн0ГО разгибания.

Оборудование для проводниковой анестезии в области запястья включает:
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• 10 мл шприц с местным анестетиком;
• стерильные перчатки;
• иглу для подкожных инъекций диаметром 25 гейдж.

Анатомические ориентиры. Лучевой нерв. Поверхностная ветвь лучевого нерва в нижней трети предплечья проходит между сухожилиями длинного лучевого разгибателя кисти и плечелучевой мышцы. Место выхода нерва из щели между сухожилиями находится на 5-6 см выше дистальной складки запястья. Нерв идет вниз и кзади, пересекая длинный абдуктор большого пальца и его короткий разгибатель. На уровне чуть ниже шиловидного отростка лучевой кости она отдает ветви, идущие к дорсальной кожной поверхности большого, указательного и латеральной половины среднего пальца. Некоторые из них проходят поверхностно в области анатомической табакерки. Расположение ветвей лучевого нерва по отношению к одноименной артерии описать достаточно сложно, оно показано на следующей иллюстрации.

Срединный нерв находится между сухожильями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Сухожилье длинной ладонной мышцы лучше контурируется. Срединный нерв проходит в непосредственной близости и латерально по отношению к нему.
Локтевой нерв проходит между локтевой артерией и сухожилием локтевого сгибателя кисти, чуть глубже последнего.

- Читать далее "Техника проводниковой анестезии области запястья. Осложнения анестезии в области запястья."