Техника подключичной блокады плечевого сплетения. Применение электронейростимуляции.

Инфильтрация кожи раствором местного анестетика. Подкожная клетчатка в месте введения иглы инфильтрируется раствором местного анестетика с помощью подкожной иглы диаметром 25 гейдж. Местный анестетик должен также вводиться немного глубже в грудную мышцу, чтобы уменьшить дискомфорт во время введения иглы так же как и болезненность после завершения процедуры.

Локализация сплетения. Изолированная игла длиной 10 см диаметром 22 гейдж, соединенная с нейроэлектростимулятором, вводится под углом 45° к поверхности кожи в латеральном направлении и продвигается параллельно линии, соединяющей медиальную ключичную головку с клювовидным отростком. Стартовый ток нейроэлектростимулятора задается на уровне 1,5 мА. Когда игла проникает за пределы подкожной клетчатки, обычно выявляется местное подергивание грудной мышцы. Как только подергивания грудных мышц исчезают, продвижение иглы должно быть методичным и медленным при поиске ответа плечевого сплетения. Если подергивание грудных мышц отсутствует, несмотря на достаточно глубокое введение иглы, ориентиры должны быть проверены, поскольку игла вероятнее всего введена слишком краниально (под ключицей). Скос иглы должен быть снизу, чтобы облегчить нейростимуляцию и уменьшить риск пункции сосудов (подключичной или подмышечной артерии и вены). Стимуляция плечевого сплетения обычно отмечается на глубине 5 - 8 см.

Цель состоит в том, чтобы достичь подергивания мышц предплечья (предпочтительно в зоне иннервации срединного нерва) при токе 0,2-0,3 mА. Подеогивания бицепса или дельтовидной мышцы не принимаются в расчет, поскольку мышечно-кожный и подмышечный нервы покидают оболочки плечевого сплетения выше клювовидного отростка.

Точность и стабилизация руки - критические моменты для этой техники блокады, поскольку оболочка плечевого сплетения на этом уровне очень тонка и малейшие движения иглы могут привести к введению местного анестетика за ее пределы. Это приведет к слабому блоку с медленным началом.

Сокращение грудной мышцы указывает на слишком мелкое положение иглы. Как только сокращения грудной мышцы прекращаются, игла медленно продвигается, пока не выявятся подергивания мышц, иннервируемых плечевым сплетением. Это обычно происходит на глубине 5-8 см. После того, как подергивания грудной мышцы прекращаются, ток нейростимулятора снижается до уровня не более 1,0 мА, чтобы уменьшить дискомфорт для больного. Игла медленно продвигается вперед, затем подтягивается назад, пока сокращение мышц руки не будут вызываться током 0,2 - 0,3 мА. Вероятность успеха при этой технике блокады уменьшается, если местный анестетик ввотится после получения стимуляции с силой тока выше 0,3 мА. При отсутствии ответа от срединного нерва , стимуляция лучевого или локтевого нерва может также быть принята, если подергивание кисти отчетливо видны. Подергивание бицепса (мышечно-кожный нерв) или дельтовидной мышцы (подмышечный нерв) не должны приниматься в расчет, поскольку эти нервы часто покидают оболочку плечевого сплетения проксимальнее по отношению к клювовидному отростку.

блокада плечевого сплетения

Применение электронейростимуляции.

Сокращения большой грудной мышцы проявляется приведением pyки и является результатом прямой стимуляции этой мышцы. Свидетельствует о слишком поверхностном положении иглы. Продолжайте продвигать иглу.

Сокращения широчайшей мышцы спины проявляется приведение руки и является результатом слишком глубокого введения иглы. Подтяните иглу до уровня кожи и введите ее в другом направлении выше или ниже.
Сокращения дельтовидной мышцы - результат стимуляции подмышечного нерва. Игла введена слишком низко. Подтяните иглу к уровню кожи и направьте ее выше.

Сокращения бицепса является результатом стимуляции мышечно-кожного нерва. Игла помещена слишком высоко. Подтяните иглу к уровню кожи и направьте ее каудальнее.
Выбор типа и концентрации местного анестетика должен базироваться на том, что планируется - хирургическое вмешательство или купирование боли. Блокада плечевого сплетения подключичным доступом требя введения относительно большого объема. Из-за богатой васкуляризации данной области высок риск внутрисосудистой инъекции, что делает необходимым избегать высокого давления и использовать повторные аспирационные пробы. Предпочтение отдается препаратам короткого действия. При выборе местных анестетиков с длительным действием следует серьезно оценить отношение выгоды и риска.

Динамика блокады. Адекватная седация и анальгезия необходимы для этой техники блокады, чтобы гарантировать пациенту комфорт и облегчит интерпретацию результатов электронейростимуляции. Для достижения седации может использоваться мидазолам 2-6 мг внутривенно. Наркотик короткого действия (например, фентанил 50-150 мкг) вводится внутривенно непосредственно перед введением иглы. Типичное время начала для этого блока 5-15 минут в зависимости от выбранного агента. Ожидание более 20 минут приводит к дальнейшему усилению блокады. Первый признак успешной блокады - потеря координации мышц развивается в течение нескольких минут после инъекции. Ее легко выявить, попросив больного коснуться своего носа, при этом нужно принять меры предосторожности, что бы он не повредил свой глаз. Потеря моторной координации, как правило, происходит прежде чем может быть зарегистрирована сенсорная блокада.

В случае неадекватной анестезии кожи, несмотря на очевидное своевременное начало блокады, местная инфильтрация в зоне разреза, выполняемая хирургом - все, что необходимо, чтобы позволить продолжить операцию.

- Читать далее "Осложнения подключичной блокады. Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом."

Оглавление темы "Анестезия и блокады плечевого сплетения.":
1. Техника продленной блокады плечевого сплетения. Надключичная блокада плечевого сплетения.
2. Техника надключичной блокады плечевого сплетения. Осложнения надключичной блокады.
3. Подключичная блокада плечевого сплетения. Принципы подключичной блокады.
4. Техника подключичной блокады плечевого сплетения. Применение электронейростимуляции.
5. Осложнения подключичной блокады. Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом.
6. Техника блокады плечевого сплетения подмышечным доступом. Электронейростимуляция.
7. Оценка блокады плечевого сплетения подмышечным доступом. Выбор анестетика для подмышечной блокады.
8. Блокада периферических нервов на уровне локтевого сустава. Техника блокады на уровне локтевого сустава.
9. Проводниковая анестезия в области запястья. Показания к местной анестезии области запястья.
10. Техника проводниковой анестезии области запястья. Осложнения анестезии в области запястья.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: