По мере роста популярности блокады плечевого сплетения, показания для блокад периферических нервов на уровне локтевого сустава значительно сузились. Однако эти методы могут быть полезными в тех случаях, когда требуется локальная анестезия либо существуют противопоказания для блокады плечевого сплетения (такие как инфекция, двусторонние операции, нарушения коагуляции, геморрагический диатез, трудная анатомия) либо когда блокада плечевого сплетения неполноценна.
Анатомия. На уровне свободной верхней конечности можно выделить четыре основных нервных ствола - это срединный, локтевой, лучевой и мышечно-кожный нервы.

Срединный нерв (n. medianus) в верхней части плеча лежит латерально по отношению к плечевой артерии, на уровне средней части плеча пересекает сосуды спереди и оказывается медиально. В таком положении он продолжает свой путь на уровне локтевой ямки. Из локтевой ямки срединный нерв проникает в область предплечья между двумя головками m. pronator teres. Он проходит спереди по отношению к лучевой артерии и спускается между глубокими и поверхностными сгибателями. Блокада срединного нерва обеспечивает анестезию ладонных поверхностей и области ногтевого ложа большого указательного, среднего и радиальной половины безымянного пальцев кисти.

Моторная блокада включает мышцы возвышения большого пальца, червеобразные мышцы первого и второго пальцев, а так же иннервируемые срединным нервом сгибатели, расположенные на предплечье. Локтевой нерв (п. ulnaris) в верхней части плеча лежит вместе с медиальным кожным нервом предплечья медиально по отношению к плечевой артерии и покидают ее на уровне середины плеча. Локтевой нерв через межмышечную перегородку проникает в задний компартмент между перегородкой и медиальной головкой m. triceps brahii, проходит позади медиального надмыщелка спускается на предплечье между двумя головками m. flexor carpi ulnaris. На предплечье локтевой нерв лежит между m. flexor digitorum profundus и m. flexor carpi ulnaris, проходит медиальную часть переднего компартмента, в нижней части предплечья сопровождается локтевой артерией. Блокада лучевого нерва обеспечивает анестезию латеральных участков тыльной поверхности ладони (сторона большого пальца) и проксимальной части большого, указательного, среднего пальцев и латеральной половины безымянного пальца.

Лучевой нерв (n. radialis) покидает подмышечную впадину проходит под m. teres major между плечевой костью и латеральной головкой m. triceps brahii в задний мышечный компартмент плеча. Затем покидает его через латеральную межмышечную перегородку и попадает в латеральную часть локтевой ямки впереди локтевого сустава. Лучевой нерв отдает мышечные нервы медиальной и латеральной головкам m. triceps brahii, m. brahioradialis и длинному разгибателю плеча. Кожные ветви иннервируют латеральную поверхность плеча и заднюю поверхность предплечья. Ветвь, идущая к длинной головке m. triceps brahii, берет свое начало на уровне подмышечной впадины. Блокада лучевого нерва обеспечивает анестезию латеральных аспектов тыльной поверхности кисти (сторона большого пальца) и проксимальной частибольшого, указательного, среднего пальцев и латеральной половины безымянного пальца.

Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) — на уровне локтевой ямки продолжается как латеральный кожный нерв предплечья, который лежит поверхностно, проникая через глубокую фасцию между m. biceps brahii и m. brachioradialis. Этот нерв обеспечивает сенсорную иннервацию кожи на лучевой стороне предплечья до лучезапястного сустава. Блокада латерального кожного нерва предплечья выполняется обычно как дополнение при блокаде плечевого сплетения подмышечным доступом.

Срединный нерв. Рука пациента находится в анатомическом пололожении (ладонью вверх). Проводится линия, соединяющая медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости. Главный ориентир - плечевая артерия, которая находится медиально по отношению к сухожилию бицепса на линии соединяющей надмыщелки. Срединный нерв лежит чуть медиальнее артерии и может быть блокирован с помощью 3 - 5 мл раствора, которые вводятся после получения парестезии. Если парестезия не вызывается, раствор может быть введен веерообразно медиально по отношению к пальпируемой артерии.

Локтевой нерв. Хотя локтевой нерв легко доступен в его подкожного положении позади медиального надмыщелка, его блокада в этом месте связана с высоким риском неврита. Здесь нерв окружен фиброзной тканью и для успешной блокады требуется внутриневральная инъекция. Использование очень тонкой иглы наряду с маленьким объемом раствора (1 мл) снижаем риск осложнений. Альтернативно, нерв может быть удовлетворительно блокирован введением 5 - 10 мл раствора местного анестетика на 3 - 5 см проксимальнее локтевого сугтава. Местный анестетик вводится веерообразно без поиска парестезии.

Лучевой нерв проходит по передней поверхности латерального надмыщелка. Для его блокады проводится межмыщелковая линия и маркируется латеральный край сухожилия бицепса. Игла 22 гейдж длиной 3-4 см вводится в точке на 2 см латеральнее сухожилия бицепса и продвигается до контакта с костью, веерообразно вводится 3-5 мл местного анестетика.

Латеральный кожный нерв предплечья может быть блокирован из точки, расположенной на 1 см проксимальнее межмыщелковой линии, в непосредственной близости и латерально по отношению к сухожилию бицепса. Подкожная веерообразная инфильтрация 3 - 5 мл раствора в этом месте обеспечивает превосходную анестезию этого нерва.

Выбор местного анестетика и динамика блокады. Выбор местного анестетика и его концентрации определяется длительностью операции. Данная техника сопряжена с умеренным дискомфортом для пациента из-за множественных введений иглы в нескольких точках. Для создания комфортных условий для больного перед проведением блокады рекомендуется внутривенное введение 2-4 мг мидазолама и 50-100 мкг фентанила. Типичное время развития блока составляет 10-15 минут и зависит, главным образом, от концентрации анестетика. Сенсорная анестезия кожи развивается быстрее, чем моторный блок.

Осложнения блокады на уровне локтевого сустава и меры их профилактики

Инфекция. Встречается крайне редко при условии соблюдения правил асептики.
Гематома. Следует избегать множественных введений иглы, использовать иглы малого диаметра (25 гейдж), избегать пункции поверхностных вен.
Повреждение нервов. Не следует вводить раствор анестетика, если больной сообщает о возникновении резкой боли или ощущается высокое сопротивление.

- Читать далее "Проводниковая анестезия в области запястья. Показания к местной анестезии области запястья."